普外科专科培训(新入科护士)

普外科专科培训（新入科护士）桂林市妇女儿童医院杨福弟内容普外科解剖学图谱普外科常见疾病有哪些？胃管如何护理？完全胃肠外营养如何护理？化疗药物治疗应注意什么？护理记录书写要求第一部分普外科解剖学图谱消化系统解剖学示意图胃肝脾胆囊大肠小肠阑尾直肠腹部内脏解剖学图谱（一）腹部内脏解剖学图谱（二）第二部分普外科常见疾病有哪些？普外科常见疾病有哪些？腹外斜疝阑尾炎肠梗阻消化道出血及穿孔甲状腺疾病痔疮腹外斜疝（腹股沟管）腹股沟管皮下环腹股沟管皮下环腹外斜疝解剖示意图腹外斜疝解剖示意图腹外斜疝临床表现男性表现女性表现腹外斜疝不同临床表现示意图腹股沟疝形成示意图疝嵌顿疝手术处理流程图斜疝与直疝的区别腹股沟疝•手术方式：可行疝修补术，成人多行无张力疝修补术。小儿行疝囊高位结扎术。•术后护理：•体位：小儿麻醉未清醒前去枕平卧，清醒后垫枕平卧，婴幼儿抱起时应水平或斜抱在胸前，不能竖着抱，以免内脏下垂增加切口张力，影响切口愈合。成人术后6小时取低半卧位。•饮食：婴幼儿麻醉清醒饮水无呕吐即可进食母乳或婴幼儿奶粉，较大儿童4-6小时后进食，成人6小时后易消化的半流饮食，一周内避免引起腹胀的食品，如牛奶、豆浆、八宝粥等。•预防腹压增高的因素：如咳嗽、用力排便、排尿等。•观察记录：术后3天每班观察记录切口、尿管、饮食、体位等。阑尾炎（阑尾的位置）位于右下腹发炎的阑尾横结肠升结肠降结肠乙状结肠直肠阑尾炎手术前后对比图正常阑尾和发炎的阑尾对比图术中所见发炎的阑尾阑尾炎•急性阑尾炎入院后告知病人禁食禁水。•急诊手术遵医嘱做好术前准备：急测血常规、电解质、凝血四项、输血前四项；备皮（剃阴毛）、更衣、剪指甲等。•术后注意：•体位：全麻清醒后、椎管内麻醉术后6小时协助病人取半卧位并告知半卧位的好处。•饮食：肛门排气后进食，先饮水，无呕吐、腹胀可进清流质，逐渐过渡到半流质饮食，一周内禁食甜食，一周后普食。•观察记录：术后3天每班观察记录体温、腹痛、切口、引流管情况。肠梗阻（大小肠示意图）小肠大肠乙状结肠直肠肠梗阻的常见病因肠粘连肠套叠肠扭转嵌顿疝梗阻造成的肠管扩张肠梗阻的X线表现（多个液气平面）液气平面液气平面液气平面液气平面液气平面液气平面吃地瓜也可致肠梗阻肠梗阻•禁食、禁水、胃肠减压。•观察病人腹痛、腹胀的部位、性质、有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，并及时报告医生遵医嘱处理，如灌肠后记录大便次数、性质及量。•每班观察记录病人T、P、R、BP、意识、饮食、体位、管道引流情况、腹痛情况、处理措施及结果。胃穿孔（胃的解剖示意图）胃溃疡好发部位胃穿孔形成过程胃小弯深度溃疡胃浅表溃疡胃粘膜下溃疡胃穿孔形成消化道穿孔•禁食、禁水、胃肠减压。•观察病人腹痛的部位、性质、有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激症状，并及时报告医生遵医嘱处理。•每班观察记录病人T、P、R、BP、意识、饮食、体位、管道引流情况、腹痛情况、处理措施及结果。甲状腺疾病（甲状腺解剖)甲状腺疾病（甲状腺解剖)甲状腺的正常位置甲状腺的动脉与喉神经的关系左喉返神经喉上神经甲状腺下动脉甲状腺上动脉甲状腺疾病•有弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌、甲亢•治疗：甲状腺次全切除术或甲状腺瘤切除术•术后注意：•体位：清醒取半卧位•饮食：回房6小时后先饮水数口，无呕吐、呛咳可予冷流质，次日逐渐过渡到冷半流质饮食，术后第三天可进温凉流质、半流质饮食。•观察：术后3天每班观察记录切口有无渗血、引流管计量、观察呼吸是否顺畅、颈部有无肿胀、有无声嘶、呛咳等。痔疮内痔外痔内痔外痔痔疮类型及手术模型图PPH治疗痔疮手术前后对比图PPH治疗痔疮手术前后对比图痔疮•术前一日：下午6点发硫酸镁导泻，告知晚餐后2小时服用，服硫酸镁后立即饮水最好是5%葡萄糖盐水500ml,每隔半小时饮水500ml,共饮水1500-2000ml，以利镁离子膨胀发挥导泻作用。•术晨：用开塞露生理盐水1000-2000ml清洁灌肠（内加3只开塞露）。•术后注意：•体位：一周内平卧休息，以利痔静脉回流，预防吻合口周围水肿。•饮食：手术当日禁食，次日至术后第二天，进流质，三天后半流，一周后普食，保证3天内无大便，利于吻合口愈合，预防感染。一月内避免辛辣刺激性食物和油煎油炸食品，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。•训练：术后第一天开始进行提肛训练。•卫生指导：每次大便后均应洗净肛门周围，每日用1/5000高锰酸钾溶液坐盆早晚各一次.蹲厕所时间不超过3分钟,不能用力排便,胃管如何护理？•胃管留置方法和技巧？•胃肠减压如何护理？留置胃管的方法与技巧•（1）清醒病人：清醒病人操作前先做好解释工作，消除病人恐惧心理，避免紧张，取得病人的配合；操作时一定要注意动作轻柔，避免呛咳反应，随病人的吞咽顺势插入，注意与病人的吞咽动作同步。•（2）有吞咽反射的病人：操作技巧包括动作轻柔和有效刺激病人的吞咽反射并同步顺势成功置管。要选择病人在比较安静的状态下置管，操作轻柔，注意观察病人反应，当病人出现呛咳或烦躁时暂停操作，当胃管前端到达咽后壁时会有阻力感，此时用胃管前端刺激咽后壁使病人反射性的做吞咽动作，或从口腔滴入少量水刺激病人吞咽，再顺势将胃管置入。•（3）深昏迷病人：操作方法同教科书中所述为防止食管反流置入深度延长8~10厘米。胃肠减压的目的解除或缓解肠梗阻所致的症状进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减轻缝线张力和伤口疼痛，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。通过对胃肠吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。胃肠减压护理（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气时拔出胃管。保证通畅，定时冲洗保证通畅，定时冲洗A.定时冲洗，每4小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等选择5或10ml注射器用3—5ml生理盐水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液、冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。B.根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液，一般每4小时一次。抽吸胃液时吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。A．观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色(混有胆汁)。若颜色为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给予相应处理。B．准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理。避免引起水电解质紊乱。插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要。鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。保证通畅，定时冲洗1）食道术后冲洗胃管：用10ml注射器抽3—5ml生理盐水缓慢冲洗。若遇有阻力，先回抽，抽出胃液表示胃管通畅。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。2）胃大部或全胃切除术后冲洗胃管：用5ml注射器抽1—2ml生理盐水，先回抽若有胃液抽出，再缓力冲洗胃管。冲洗后应将冲入生理盐水抽出。若冲洗阻力大或胃管脱出应及时通知医生。3）结肠、直肠术后冲洗胃管：用5—10ml注射器抽5ml左右生理盐水缓力冲洗。若冲洗不畅，可适当调整胃管位置。4）幽门梗阻病人胃管冲洗：需洗胃病人应遵医嘱定时给予3%盐水每次200ml打入胃管，夹闭胃管半小时后用负压吸引将胃内容物吸出。冲洗时若遇阻力，可稍用大力点冲，切记不可暴力冲洗。若胃管堵塞应及时通知医生更换胃管。何谓TPN？•TotalParenteralNutrition，TPN•又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。TPN途径TPN输入途径•1.经周围静脉(PVC)：＜2周•2.经中心静脉(CVC)：＞2周•3.经周围置中心静脉（PICC）＜2周＞2周TPN的临床应用指征：①术后至少有4~5天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；②短肠综合征；③消化道瘘；④麻痹性肠梗阻；⑤急性胰腺炎；⑥多发性内脏损伤；⑦败血症；⑧大面积烧伤；⑨炎性肠道疾病；⑩肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。•TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。•可根据病情需要加入胰岛素等药物。•通常情况TPN的处方总量为1.5L~2.5L。TPN的处方组成TNP配方及用量TPN配置流程：•先将电解质、微量元素、水溶住性维生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；•脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合再次检查。•操作过程中应严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度。TPN配置及输注注意事项•配好的肠外全营养混合液每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配制时间以及配制者签名。•静脉营养液是细菌的良好培养基，TPN必须现配现用，室温输注应在24小时输注完毕。•如暂不输注可放置4~lO℃冷藏箱内，保存时间不超过48小时化疗药物治疗应注意什么？•奥沙利铂：应在输注氟尿嘧啶前给药，持续输注2-6小时。因与氯化钠和碱性溶液（特别是5-FU）之间存在配伍禁忌，所以奥沙利铂一定不能与上述制剂混合或通过同一静脉给药。•5-FU：溶于5%葡萄糖液500～1000ml中点滴6～8小时，每10天为1疗程。化疗药物外渗的处理•药物外渗一旦发生，要保持镇静，立即停止输注，保留注射针头，回抽残留药物以3～5ml为宜,还要沿血管走行观察和了解血管情况，采取积极有效的治疗措施，消除组织水肿和药物对细胞的毒性作用。（1）立即行局部封闭。常用封闭药物为0.5%的利多卡因5～10ml加氟美松5mg环形封闭或150u/ml的透明质酸酶环形封闭，局部涂肤轻松软膏或者50%的硫酸镁湿敷或冰敷（24h内），长春新碱和vp16不主张冰敷，宜用热敷。抬高患肢，24h后改位热敷。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛，并及时报告医生，详细纪录渗漏情况。（2）密切观察局部皮肤等情况的变化，冷敷或热敷防止冻伤或烫伤。冷敷时将冰块装入冰袋至容积的50%，排气后扎紧袋口，擦干冰袋外壁的水迹，倒提冰袋，检查无漏水后装入布套内，将冰袋放至所需部位。注意冰敷时间为6～8h；护理人员需经常观察局部皮肤有无紫绀、麻木和冻伤；检查冰块融化情况，及时更换与添加。热敷时水温不宜过高，以不超过50～60℃为宜。(3)局部疼痛、红肿可用中药消炎散、如意金黄散外涂，如坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏涂敷患处，每日换药一次.切记------报告！！！护理记录书写要求•1、入院时疼痛、发热等遵医嘱进行处理的病人应书写护理记录。•2、手术病人术日及术后3天应书写护理记录。•3、监护病人每小时观察记录Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ及ＳＰo２•４、泌尿外肾造瘘管、尿管（遵医嘱）、普外术后病人