淋巴瘤培训课XXXX

淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科马学军2012-08-23•淋巴瘤治疗策略•放疗的规范•诊治进展霍奇金淋巴瘤的诊治策略霍奇金淋巴瘤的诊断•病史：–局部症状全身症状•体格检查•实验室检查–常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检•影像学检查–CT、PET/CT•病理学检查–淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠）•其他检查–剖腹探查HL的组织学亚型•结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）•经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）–结节硬化型（NS）–混合细胞型（MC）–淋巴细胞为主型（LR）–淋巴细胞消减型（LD）HL治疗模式的演变•1930’～1950’淋巴引流区分割放疗KVX线•1940’～氮芥•1960’～LINAC大面积不规则野•1960’～III期随机临床对照试验•1971AnnArbor分期确立•1970’～联合化疗出现•1980’～放射野的缩小，剂量降低•1990’～降低治疗强度的综合治疗临床研究•2007～“StateofArt”RiskAdaptedTreatment淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，进一步提高疗效CMT提高疗效，降低毒性其他学科的参与……大面积，较高剂量的放疗放疗范围缩小放疗剂量降低结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗•约占HL的5%，单克隆源性B细胞肿瘤•临床特点:多为早期（75-90%），累及浅表淋巴结，B症状少见•预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤•治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治疗，单纯化疗，利妥昔单抗放疗：IFRT和EFRT30-36Gy（40Gy）化疗：ABVD和StanfordVNLPHL的疗效NLPHL的治疗研究CHL的治疗策略决定“RiskAdaptedTreatment”•分期•预后因素•患者情况•治疗的毒副作用HL的预后因素CHL的治疗策略•I-II期CHL–Favorable:•2-4cyclesofABVD+IFRT20-30Gy;•8wksofStanfordV+IFRT30Gy;–Unfavorable:•4~6cyclesofABVD+IFRT30-36Gy；•12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy;–Bulkydisease：6cyclesofABVD+IFRT30-36GyCHL的治疗策略•III、IV期CHL的治疗原则–化疗是其主要的治疗方法•6-8cyclesofABVD•12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy•8cyclesofdose-escalatedBEACOPP+IFRT30Gy•HDT/ASCT–放疗：•对于化疗前的大病灶•化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量•辅助放疗的地位？非霍奇金淋巴瘤的诊治策略淋巴瘤分类原则独立病种(diseaseentity)定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传学特征和临床表现NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞）成熟细胞NHL按临床表现分为播散性为主淋巴瘤/白血病原发的结外淋巴瘤淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）Survivalofnon-HodgkinlymphomasubtypesaccordingtotheREALclassification(Blood1997;89:3909-18)000012345678010203040506070809010203040506070809010010010010203040506070801009090807060504030201000123456781122334455667788OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)ABCDYearsYearsALCLMZL,MALTFLMZL,NodalLPLCLL/SLLMedLBCLDLBCLHG,BLBurkittT-LBPTCLMCL0USGermanySouthAfricaUAEIndiaHongKongTaiwanSmalllymphocyticlymphoma/CLL71181531Follicularlymphoma31183371586Mantlecelllymphoma7810532Marginalzonelymphoma694441021DiffuselargeBcelllymphoma28302859334647BurkittandBurkitt-likelymphoma23213422PrecursorTcellleukemia/lymphoma2124641PeripheralTcelllymphoma,NOS34825109Anaplasticlargecelllymphoma2137434Extra-nodalNK/Tcell,nasaltype00000.584GeographicVariationofMajorNHLSubtypes弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率ActivatedB-cell–likeType3Germinal-centerB-cell–likeOverallsurvival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevelofgeneexpressionLowGerminal-centerB-cell–likeType3ActivatedB-cell–likeGenesRosenwaldAetal.NEnglJMed.2002;346:1937-1947.5YearOS(Pre-R)GCnon-GC76%34%GerminalCenterCD10+orBCL6+andMUM1-Non-GerminalCenterCD10-andMUM1+orCD10-andBCL6--+-CD10BCL6MUM1++or-+or--+or-+--+or-IHC确定DLBCL细胞起源（Hans分类）FactorAdverseAge60yearsPS≥2LDHNormalExtranodalsites≥2StageIII-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearDFS(%)5-yearOS(%)Low0-17073Low/Intermediate25051High/Intermediate34943High4-54026FactorAdversePS≥2LDHNormalStageIII-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearOSAge60(%)5-yearOSAge≤60(%)Low05683Low/Intermediate14469High/Intermediate23746High32132Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex(IPI)TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329IPIvs.mIPI:3yOSStandardIPIModifiedIPIDLBCL的化疗方案NHI/HREFS5YOS5YOvercomeIPIOvercomeKi67NotesR-CHOP-21202160%52%53%NoNRAge60-80,randomizedDA-EPOCH-R7240%82%79%NoYesAllagesCHOEP-1417733%62%79%NoNRAge18-59,randomizedCHOP-1417843%44%53%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOP-1461042%260%70%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOPICE9879%82%78%YesNo3Age18-65SWOG0014:R-CHOP-RTforLimitedDiseaseAggressiveHistologySWOG0014:LimitedDiseaseAggressiveHistology:HistoricalComparisonSWOG0014SWOG8763Measure2YearsCHOP(3)+RT+Rituximab(n=62)CHOP(3)+RT(n=68)PFS94%85%OS95%93%No.Relapses410No.Deaths35RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaDLBCL的治疗策略滤泡淋巴瘤滤泡性淋巴瘤病理报告应包括肿瘤性滤泡的比例滤泡为主滤泡75%滤泡-弥漫混合滤泡25%~75%弥漫为主性滤泡＜25%分级（以据肿瘤性滤泡内CB数）1≤5CB/HPF26-15CB/HPF3a＞15CB/HPF，混有一些CC3b只有CB如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段照射野:累及野照射剂量:30-40Gy10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%10年总生存率:43-82%放疗加化疗未延长缓解期和生存率EurJCancer,38:1167-1172,2002ActaOncol,40:155-165,2001NK/T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10%既往名称恶性肉芽肿多形网状细胞增生症致死性中线肉芽肿血管中心性T细胞淋巴瘤等等鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点•初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20%•组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查•缺乏有效合理的分期标准•对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗•小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差•尚未确立明确的预后因素NK/T细胞淋巴瘤的临床研究亚硝脲类药物加入化疗的结果GuoY,OralOncol.2007MaX，RadOncol93，2009预后因素的研究LeeJY（多中心回顾性研究）4个独立不良预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH1倍不良预后因素n%5yOS0602780.9％1683164.2％2442034.4％3-447226.6％局部累及范围的研究IE期的分期IE期5yOSP5yDFSLiYQ1998*局限89％超腔54％LiYQ2006局限82%80%超腔75%NS45%HuHM2002*局限56.7%超腔35.6%靶区范围的研究07’ASTROIsobeetal,Cancer,106:609-61507’ASTRO放疗剂量的研究Cheungetal,IntJOncolPhysBiol2002;54:182-190鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐•对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗•对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个。如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗。•对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段•放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy•化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰胺酶结外边缘区B细胞淋巴瘤•边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%），属惰性淋巴瘤•常见于胃、小肠等消化道（80%）•常与免疫缺陷、微生物感染有关•就诊时多为早期•早期病变CHOP样化疗疗效不佳，局部治疗疗效好PinottiG,LeukLymphoma1997,ZuccaE,Blood2003不同部位MALT淋巴瘤的特点胃MALT淋巴瘤的治疗小结•IE/IIE期–HP+者：HP的根除治疗+/-RT30-36Gy（全胃+胃周淋巴结）–HP-者：RT30-36Gy（或利妥昔单抗）•IIIE/IVE期–化疗•单药：环磷酰胺、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗•联合化疗：含苯丁酸氮芥/强的松的方案，CHOP等