财产险理赔系列培训教材081011

财产险理赔流程及制度培训2008年10月目录•非车险理赔流程•非车险理赔制度•非车险（GB）两核管理考核办法•当前理赔工作中主要问题•理赔操作规范与注意事项1客户报案案件受理派工处理查勘处理确认总公司是否参与查勘收集索赔单证进行理算、制作赔款计算书和赔案处理报告将赔款计算书及赔款收据交财务部门付款结案处理取得代位追偿权向责任方追偿按照保单规定赔付后出具批单批减保额立案处理理赔案卷归档不合格参与不合格申请预付拒赔或申请通融赔付合格合格不合格合格核损处理定责定损核赔处理非车险理赔一般流程理赔流程——受理案件报案电话：全国统一客服电话95552接受报案：询问详情，并同步记录《报案登记表》；之后立即在业务系统完成“报案处理”；并在BBS论坛“理赔审核流程管理”中简单记录报案信息（BBS地址：）承保查询：查抄保单、批单等有关单证，并了解是否有临分、共保及保费缴纳情况赔案通报：超权限案件要电话通告总公司承保理赔部；如紧急，可先通告，后录入、查询共保通知：按共保协议约定，立即通知其他共保方再保通知：两种情况，书面通报再保部，提交《赔案通知单》估损金额超过RMB800万元临时分保项目理赔流程——派工处理接报案后，由调度负责人（杜芳芳）调度机构客服经理，由客服经理指派查勘人员进行现场查勘；调度负责人在业务系统进行“派工处理”。查勘原则：原则上所有报案必须进行现场查勘；权限内案件，由三级机构进行独立查勘；超权限案件，由分公司与三级机构共同查勘。但当保险责任明确且损失金额可控时，经分公司授权，可由三级机构独立查勘。共保查勘：若我司为项目非首席承保人时，在接到首席承保人的损失通知后，按照共保协议回复是否参与现场查勘。若属共同查勘情况，各级公司必须赴现场与首席承保人共同进行查勘。赔案跟踪人：查勘人员为具体赔案的跟踪人，负责赔案全程跟踪，同时将赔案的重要节点记录在BBS中。理赔流程——查勘处理查勘人员应及时赶赴现场进行查勘（原则上现场查勘应由双人完成），准确了解出险时间、地点、原因，并开展施救、拍照、估损、记录、索取有关单证等工作，主要包括以下工作：现场填写《出险查勘记录》、《索赔材料清单》，由查勘人和被保险人代表共同签字确认；现场查勘后，缮制《出险查勘报告》；根据《出险查勘报告》，在业务系统完成“查勘处理”后“申请核损”；根据案件情况，若需聘请公估处理，依据公司《聘请公估机构暂行管理规定》执行。索赔材料清单被保险人名称保险单号码出险日期年月日时分出险地点损失标的单证页数单证页数常规单证货运险类□出险通知书□正本运输契约□损失清单□贸易单据(货物原始发票、货价证明等)□出险证明材料□货损货差证明□现场照片□检验报告□保险单、批单复印件□装箱单／磅码单、货物积载图等装货单证□权益转让书□海事报告、海事声明□详细事故报告□船检报告、船舶证书□修复合同责任险类、意外险类□修复发票□法院裁决及诉讼材料财产险类□仲裁或诉讼费用单据□资产负债表□受害方向责任方索赔函□资产明细帐□雇佣合同□残余物资回收价格□尸体检验报告机损险类□残疾、烧伤程度鉴定诊断证明书□原始购货合同及发票□身份证复印件□运行日志□医疗事故鉴定□运行规程□病历、诊断证明书及医疗费用单据□检修记录□职业病及程度证明□检修规程□死亡证明□事故鉴定报告□工资表建安工险类其他单证（可另立清单）□工程合同复印件□□工程预决算标□□□□被保险人确认：年月日查勘人员确认：年月日备注：已提供材料打“√”，待提供材料“〇”理赔流程——核损、立案核损处理分公司核损人员根据查勘人员缮制的《出险查勘报告》、被保险人提供的相关材料以及其他索赔单证进行初步定责定损，同时在业务系统中完成“核损处理”。立案处理核损通过后，查勘人员应在业务系统完成“立案处理”，生成未决金额。查勘人员应积极跟踪案件进展，一旦发现未决金额发生较大变化，应在业务系统中及时进行调整。各级公司接报案后必须在10日内完成立案工作。理赔流程——定责定损定责定损是分公司核赔人员根据有关索赔单证及案件跟踪情况确定保险责任和损失范围的过程。定责根据《出险查勘报告》、事故证明及相关材料，遵照条款的有关规定，确定事故是否属于保险事故。定损核定受损财产范围；核定受损标的价格、数量、损失程度；核定损失金额有权核赔人就具体案件回复处理意见并在BBS中进行登记；查勘人员就该意见与被保险人进行沟通（理赔日志）理赔流程——理算、缮制报告理算处理在收集齐索赔单证后，理算人员应根据条款赔偿处理的有关约定计算赔款金额；向被保险人索取《赔款确认书》、《赔款收据》，同时在业务系统中完成“理算处理”后“申请核赔”。缮制报告理算人员根据已有的赔案资料撰写《赔案处理报告》，同时提交《赔案审批单》、《赔款计算书》、《赔款支出申请单》给相关领导审批。理赔流程——结案处理核赔处理有权核赔人完成系统“核赔处理”。结案处理理算人员在业务系统完成“结案处理”后，通知财务部门支付赔款。赔款支付后，理算人员应通知出单内勤出具批单减少保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，通知出单内勤注销该保单。案卷归档《非车险理赔案卷管理办法》理赔流程——小额赔案处理小额赔案：非车险案件中损失金额小，且保险责任明确的案件。缮制报告赔款金额确认后，理算人员根据已有的赔案资料撰写《小额赔款审批单》；向被保险人索取《赔款确认书》、《赔款收据》，同时在业务系统中完成“理算处理”后“申请核赔”。核赔处理有权核赔人按照保险条款及公司有关业务规章制度，对《小额赔款审批单》签署核赔意见，同时在业务系统中完成“核赔处理”。特殊流程预付赔款通融赔付拒赔保险责任明确损失基本确定•根据保险协议中预付比例•预付比例超过50%或大于100万—公司业审会审批•被保险人提交《预付赔款申请书》，公司内部《预借赔款审批单》，必要证据材料已投保险种范围内实际发生经济损失不属保单责任•无论金额大小均须提交《通融赔付审批单》和必要理赔材料—总公司审批•超过50万—公司业审会审批各级公司讨论总公司审核确认•书面通知索赔人•引起诉讼须报总公司备案•超过50万—公司业审会审批理赔流程——特殊赔案处理非车险理赔一般流程回顾接报案派工•95552座席接报案•调度负责人派工•本机构派工与异地派工查勘核损立案•查勘要求•核损权限•立案时限定责定损•证据VS条款•范围、数量、程度•BBS跟进理算缮制•单证条款条件•审批材料核赔结案•核赔权限•赔付对象•结案批单追偿等相关•权益转让追偿•残值处理理赔流程小结机构工作：查勘处理、立案处理、手续收集分公司工作：报案/派工、核损/核赔、理算/结案权限内赔案:分公司全权处理（签字）超分公司权限赔案：分公司应及时上报总公司，总公司应及时对案件给出指导性意见，直至结案。结案时需向总公司提交：赔案审批单、赔款计算书、赔款支出申请单、案卷复印件（签字：查勘人、有权核赔人、理赔负责人、分管副总经理）理赔授权险种险种明细核赔授权（人民币）一级二级财产险财产基本险、综合险、财产保险、一切险、机器损坏险、电脑保险10万元20万元现金保险、家财险2万元5万元工程险建安工一切险10万元25万元货运险国内货运险、进出口货运险5万元10万元物流货物保险3万元5万元意外险2万元/人，10万元/次5万元/人，20万元/次责任险普通责任险5万元10万元职业类责任险2万元5万元我司首席承保项目，理赔权限金额为总估损金额；共保非首席项目，理赔权限为总估损金额的我司份额部分；理赔权限金额为最终的结案金额，不含公估、查勘等费用；理赔授权中不含：拒赔、通融、诉讼案件。目录•非车险理赔流程•非车险理赔制度•非车险（GB）两核管理考核办法•当前理赔工作中主要问题•理赔操作规范与注意事项非车险理赔制度非车险未决赔案管理规定非车险理赔案卷管理办法非车险理赔制度查勘检验及代理费用规定代理查勘实施办法立案时间责任人未决赔案统计未决赔案调整未决赔案跟踪立案金额非车险理赔制度——未决赔案管理规定一般案件；拟拒赔案件；共保案件10日内沟通频率、理赔态度、理赔日志、进展汇报专门统计专人管理一般案件；拟拒赔案件；共保案件案卷目录理赔工作日志审批单证（赔款计算书、赔案审批单、赔案处理报告）来往函电及支持赔案的单证（出险通知书、事故证明、事故报告、检测报告、损失清单、赔款收据、其他材料）保险单相关复印件查勘报告、照片查勘费单据赔款批单权益转让书（涉及追偿的赔案）其他支持赔案的材料原则上不得涂改，如必须小范围内修正，修改处必须加盖经办人人名章或签字；审批单证、查勘报告应电脑打印；尺寸较小或不规则的单证需粘贴在A4粘贴单上;案卷内无传真热敏纸(应复印入卷)、订书钉、回行针以及其他金属物质；现场照片有日期、文字说明或注释；任何收到的材料加盖收讫章（确认收讫时间）一案一卷，结案赔案归档前，应确定案卷编号，并在结案清单上登记；分险种类别，按案卷编号顺序装盒，(未结案的不用归档)排列整齐，做到查找方便；定期进行检查、核对，发现差错应及时查找原因，以防丢失。格式要求组卷整理装订与归档非车险理赔制度——理赔案卷管理规定代理查勘查勘费用•承保公司出具《代查勘委托书》—出险地机构接到委托后立即派工安排，查勘、收集相关单证，出具查勘报告:•代查勘公司向承保公司收取代查勘费（实报实销原则）。•准确反映理赔成本，自行查勘、检验的费用按实际发生的金额计入赔案，费用须合理，不得超过有关上限。•聘请专家进行查勘、检验，原则上按聘请的专家所在行业收费标准支付查勘费用；非车险理赔制度——代理查勘、查勘费用包括经中国保险监督管理委员会批准设立，专门从事保险标的评估、勘验、鉴定、定损、理算等业务的保险公估公司，以及其他依法设立，进行损因鉴定、损失评估、保险理算、技术咨询等与保险理赔相关的检测鉴定机构或专业公司。聘用公估机构实施的工作包括风险评估、价值鉴定、现场查勘、损因鉴定、理赔理算、监装监卸、品质鉴定、代位追偿、残值处理等。经验技术优先、公开公平、协调和谐、控制成本。何为“保险公估机构”原则上只能在《永诚财产保险股份有限公司合作公估机构一览表》中选取，每年度更新一次；个案如需聘用表外公估机构，或需增加长期合作对象，通过OA签报申请。聘请“保险公估机构”实施的工作聘用原则聘用范围《永诚财产保险股份有限公司非车险理赔聘用保险公估机构管理规定（暂行）》永总字【2008】23号非车险理赔制度——非车险理赔公估机构聘用管理规定费用拟聘用部门申请是否聘请合作名单内公估机构从《合作公估机构一览表》中选取公估机构发送《公估业务联系单》至公估机构三方签订《保险公估委托单》公估机构开展工作提交公估报告和理赔材料支付公估费上报总公司否是批准不批准非车险理赔制度——公估机构聘用流程和跟踪管理目录•非车险理赔流程•非车险理赔制度•非车险（GB）两核管理考核办法•当前理赔工作中主要问题•理赔操作规范与注意事项核保核赔内控管理考核内容与方式考核方式考核内容报表系统取数业务审批记录业务检查申报与日常记录有无正确履行核保权限历年制满期赔付率承保前风险评估承保数据准确性核保培训服务有无虚假赔案本期结案率理赔质量未决赔款提取及时性有无系统外出单业务审批系统电子档案管理纸制业务档案管理考核指标定义考核方法考核指标释义考核内容考核方式评分办法总分本期结案率（60%）截至考核日报案且已结案、拒赔、注销、撤案的案件总数/报案总数截至考核日报案且已结案、拒赔、注销、撤案的案件总数占报案总数的比率为x报表系统取数X≥70%，得40分4070％＞X≥50％，得(x－50%)*100*2分X50％，得0分理赔质量赔案处理过程中有关责任认定、损失计算、系统录入、案件书写等方面的准确性及证明材料的完整性责任认定的准确性、证明材料的完整性及损失计算、系统录入、案卷书写的准确性等存在欠缺的赔案数量超权限业务审批记录、业务检查发现问题赔案1件扣5份，最低0分30未决赔款提取及时性统计区间内报案的，且5日内查勘处理的案件数/期