15急性支气管炎临床路径

急性支气管炎临床路径（2016年版）一、急性支气管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性支气管炎（ICD–10：J20.904）。（二）诊断依据。根据《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）1.发病大多先有上呼吸道感染症状，随后出现支气管炎表现。2.胸部可闻干、湿罗音，以不固定的中等水泡音为主，可限于一侧。3.其他系统症状与体征：重者可有高热，疲劳、影响食欲和睡眠，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛、头痛、胸痛等。4.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。（三）治疗方案的选择。根据《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）1.一般治疗：保持适当的室温及湿度，注意休息，保持呼吸道通畅。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素。3.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；喘息者可用支气管扩张剂，可以酌情使用糖皮质激素；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J20.904急性支气管炎编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；（2）心肌酶谱及肝肾功能；（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；（4）血支原体、衣原体测定；（5）必要时检查过敏原、免疫球蛋白、心电图、胸片、血气分析；2.必要的告知。入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察呼吸系统症状变化。（七）入院后3－5天。1.根据患者情况可选择的检查项目：（1）复查血常规、CRP;（2）血气分析检查;（3）心电图检查;（4）必要时复查支原体抗体（5）肺功能检查；（6）胸片；（7）支气管镜检查，（8）过敏原检查、免疫球蛋白检测2.必要的告知：在急性支气管炎过程中如出现支气管肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病呼吸系统以外脏器损害等临床表现，及时退出急性支气管炎临床路径。（八）药物选择与使用时间。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。（九）出院标准。1.咳嗽明显减轻；2.连续3天腋温37.5℃；3.肺体征改善；（十）变异及原因分析。1.体温不退和/或呼吸系统症状没有明显缓解，需要鉴别诊断除外支气管异物、肺炎、哮喘、先天气道畸形、免疫缺陷等。也需要注意鉴别合并鼻窦炎、鼻炎的支气管炎。2.病情进行性加重，出现其他系统病变，需要加用相应治疗方案。3.由于上述原因导致治疗费用增加和住院时间延长。二、支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性支气管炎（ICD-10：J20.904）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5~7天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善各项检查□上级医师查房，初步确定诊断□初步病情评估，病情交代□完成各项入院检查□上级医师查房□根据化验结果及治疗反应再次评估病情□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果□分析并记录各项实验室检查结果□上级医师查房重要医嘱长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□吸痰□吸氧□抗生素□祛痰镇咳剂□压缩雾化吸入□其他治疗临时医嘱：□血尿便常规CRP□血支原体、衣原体测定□呼吸道病毒、细菌病原检查□心肌酶谱及肝肾功能□必要时过敏原检查、免疫球蛋白检测、心电图、血气分析长期医嘱：□儿内科护理常规□饮食□吸痰□吸氧□抗生素□祛痰镇咳剂□压缩雾化吸入□保护肝脏或心脏（必要时）□其他治疗临时医嘱：□血气分析（必要时）□胸片（酌情）□肺功能（酌情）□其他检查长期医嘱：同前临时医嘱：□对症处理主要护理工作□入院护理评估□入院宣教□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温□观察体温波动□观察咳嗽程度□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□协助患儿排痰□观察体温波动□保持皮肤清洁、口腔清洁□观察咳嗽程度□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5–7天主要诊疗工作□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）□完成病程录，进行体格检查，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）□上级医师查房□完成病程录，进行体格检查，□上级医师查房，同意其出院□完成出院小结□出院宣教：向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：□复查血清支原体抗体（必要时）□支气管镜（必要时）□其他出院医嘱：□出院带药主要护理工作□观察体温波动□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）□观察咳嗽程度□详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊）□告知药物使用方法□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名纳入标准：第一诊断必须符合ICD-10：J20.904急性支气管炎编码。排除标准：1.体温不退和/或呼吸系统症状没有明显缓解，需要鉴别诊断除外支气管异物、肺炎、哮喘、先天气道畸形、免疫缺陷等。也需要鉴别合并的鼻窦炎、鼻炎的处理。2.病情进行性加重，出现其他系统病变，需要加用相应治疗方案。3.由于上述原因导致治疗费用增加和住院时间延长。患者版临床路径告知单急性支气管炎患者版临床路径告知单时间住院第1天住院第2天住院第3天医生的工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房□初步病情评估，病情交代□上级医师查房□分析各项实验室检查结果□详细记录实验室检查结果□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果□上级医师查房护士的工作□入院介绍：病房环境，设施，医院规章制度，治疗查房时间，病房护士长、主治医师，主管/责任护士□患者准备：更换病号服，带腕带□入院护理评估□巡视病房，观察病情变化（体温、咳嗽、喘息情况）□做好安全护理，避免坠床等不良事件发生□健康宣教：疾病和药物相关知识□根据医嘱按时给药□巡视病房，观察病情变化（体温、咳嗽、喘息情况）□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□协助患儿排痰□做好安全护理，避免坠床等不良事件发生□健康教育：针对具体情况作个体化指导□根据医嘱按时给药□巡视病房，观察病情变化（体温、咳嗽、喘息情况）□保持皮肤清洁、口腔清洁□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量□做好安全护理，避免坠床等不良事件发生患者及家属的工作□接受病史询问和体格检查，提供既往的病历资料□实行一人陪床□配合护士为患儿进行口服或静脉给药□配合护士接受各项所需检查和化验□看护好患儿，避免坠床等不良事件的发生□给患儿多饮水，配合护士进行物理降温□接受健康宣教□实行一人陪床□配合护士接受各项所需检查和化验□配合护士为患儿进行口服或静脉给药□给患儿多饮水，配合护士进行物理降温□看护好患儿，避免坠床等不良事件的发生□接受健康宣教□实行一人陪床□看护好患儿，避免坠床等不良事件的发生□给患儿多饮水，配合护士进行物理降温□配合护士为患儿进行口服或静脉给药□接受健康宣教时间住院第4天住院第5-7天（出院日）医生的工作□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）□上级医师查房□进行体格检查□完成出院小结□向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等护士的工作□根据医嘱按时给药□巡视病房，观察病情变化（体温、咳嗽、喘息情况）□保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物□协助患儿排痰□观察药物作用和副作用（皮疹或胃肠道反应）□做好安全护理，避免坠床等不良事件发生□健康教育：针对具体情况作个体化指导□出院宣教和出院带药使用指导口结账后与护士核对患儿的出院带药口接患儿出院，检查物品，避免遗漏患者及家属的工作□实行一人陪床□看护好患儿，避免坠床等不良事件的发生□给患儿多饮水，配合护士进行物理降温□配合护士为患儿进行口服或静脉给药□接受健康宣教口配合医护尽早做好出院准备口结账后与护士核对患儿的出院带药口接患儿出院，检查物品，避免遗漏