44先天性脐膨出

脐膨出临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脐膨出（ICD-10:N43.301），行一期脐膨出修补术（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）1.病史：脐部发育异常伴内脏膨出。2.体征：脐部肿块，见内脏膨出。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.合并复杂心脏畸形、染色体异常除外。4.巨大脐膨出分期手术或SILO术除外。（四）标准住院日。标准住院日为10-14日（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图，心脏超声。2.根据患者病情进行的检查项目泌尿系B超肝胆胰脾B超染色体检查（六）治疗方案的选择。一期脐膨出修补术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，建议使用广谱头孢三代类抗生素。（八）手术日。手术日一般在入院1-2天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药。（九）术后恢复。术后住院恢复7-9天。1.基本治疗方案：呼吸管理，补液、抗炎，保暖，肠功能恢复。2.必须复查的检查项目：血常规、血气。3.术后可选择复查项目：腹部平片，胸片4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。二、脐膨出临床路径表单适用对象：第一诊断为脐膨出（ICD-10:Q21.102）行一期脐膨出修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作□病史询问，体格检查□完成入院病历书写□安排相关检查□上级医师查房□汇总检查结果□完成术前准备与术前评估□术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□气管插管，建立深静脉通路□手术□术后转入监护病房□术者完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□新生儿护理常规□一级护理□禁食水临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□胸片、心电图、超声心动图、腹部超声长期医嘱：□保暖、补液临时医嘱：□拟于明日在全麻下一期脐膨出修补术□备皮□备血□血型□术前禁食水□术前镇静药（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□新生儿脐膨出术后护理□禁食□NICU监护□持续血压、心电及血氧饱和度监测□呼吸机辅助呼吸（酌情）□清醒后拔除气管插管（酌情）□预防用抗菌药物临时医嘱：□床旁胸片（酌情）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估（营养状况、性格变化等）□术前准备□术前宣教□观察患者病情变化□定期记录重要监测指标病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4日（术后第1-2天）住院第5-10日（术后第3-8天）住院第10－14日（术后第8－12天）主要诊疗工作□医师查房□观察切口有无血肿，渗血□拔除尿管□拔除气管插管撤离呼吸机（酌情）□患儿出监护室回普通病房（酌情）□医师查房□安排相关复查并分析检查结果□观察切口情况□检查切口愈合情况并拆线□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□一级护理□禁食水□生命体征监测□预防用抗菌药物□补液（酌情静脉营养）临时医嘱：□复查血常规及相关指标（酌情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□一级护理□根据肠功能恢复情况开始胃肠喂养□停监测（酌情）□停抗菌药物（酌情）临时医嘱：□复查胸腹平片、血常规，血生化全套（酌情）□大换药临时医嘱：□通知出院□出院带药□拆线换药主要护理工作□观察患者情况□记录生命体征□记录24小时出入量□术后康复指导□病人一般状况及切口情况□术后康复指导□帮助办理出院手续□康复宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否）院感名称：2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间：天3.延长住院时间原因：4.退径（是/否）退径原因：5.其他特殊事项及原因：