66计划性剖宫产临床路径县级医院

1计划性剖宫产临床路径（2016年县级医院版）一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者（二）诊断依据。根据《剖宫产手术的专家共识（2014）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）（三）选择治疗方案的依据。根据《《剖宫产手术的专家共识（2014）》（中华医学会妇产科学分会产科学组制定）（中华妇产科杂志2014年10月第49卷第10期）。1．绝对头盆不称。2．胎位异常：胎儿横位、初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量3500g者）及足先露。23．妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量4250g者。（四）标准住院日为≤9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。1.血、尿常规，血型和备血；2.凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图检查；5.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；6.胎儿超声检查；7.胎儿电子监护8.其他，根据病情需要而定。（七）选择用药。31.按《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）执行；2.抗菌药物选择第二代头孢类；3.预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；4.输血：必要时输血（出路径）；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复≤7天。1.复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.子宫复旧良好，恶露正常。4（十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产后出血3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。5二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤9天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作□询问孕期情况、既往病史与体格检查□完成产科入院记录□完善术前准备，常规辅助检查□上级医师查房与分娩方式评估□确定诊断和手术时间□完成上级医师查房记录、术前小结□签署“手术知情同意书”□签署“输血知情同意书”□完成麻醉科“麻醉知情同意书”□完成“术前准备”□向孕妇及家属交代术前注意事项□手术（剖宫产术）□完成手术记录□上级医师查房□完成手术日病程记录和上级医师查房□向孕妇及家属交代术后注意事项□确定有无手术并发症□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：□产科常规护理□Ⅱ级护理□普食□听胎心1次/4-6小时□胎心监护1-2次/日临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能、血糖测定□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛□心电图检查□胎儿超声及脐带血流检查，胎儿电子监护□拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术□明晨禁食水□明晨留置尿管□常规备皮□抗菌药物皮试□必要时配血、备血长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅰ级护理□禁食水12小时后流食□测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况□尿管引流接无菌袋□会阴擦洗2次/日□乳房护理□静脉输液1次/日□抗菌药物□缩宫素□剖宫产新生儿护理常规：□新生儿抚触1/日□新生儿油浴1/日□脐部护理临时医嘱:□低流量吸氧（术后）□维生素K15mgim□注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）□入院护理评估□静脉取血□指导孕妇到相关科室行超声等检查□术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）□术前物品准备□术前心理护理□提醒孕妇明晨禁食水□为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗□随时观察产妇情况□帮助产妇早开奶、早吸吮□术后心理护理及生活护理□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动□夜间巡视病情□无□有，原因：□无□有，原因：6变异记录1.2.1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□儿科医师查房□完成日常病程记录□完成上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）重点医嘱□长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅰ级护理□排气后半流食□测血压1次/日□观察宫底及阴道出血情况□乳房护理2次/日□产后康复治疗1次/日□静脉输液1次/日□抗菌药物□缩宫药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理□临时医嘱：□拔除留置导尿管□尿常规□长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□半流食或普食□乳房护理2次/日□产后康复治疗1次/日□抗菌药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理主要护理工作□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名7时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染□完成日常病程记录和上级医师查房记录□腹部切口换药（必要时）□评估是否可以出院重点医嘱长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□半流食或普食□乳房护理2次/日□产后康复治疗1次/日□抗菌药物□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理临时医嘱：□血常规，尿常规（术后复查）长期医嘱：□剖宫产术后常规护理□Ⅱ级护理□普食□乳房护理2次/日□产后康复治疗1次/日□剖宫产新生儿护理常规□新生儿抚触1/日□新生儿洗浴1/日□脐部护理临时医嘱：□明日出院或当天下午出院□酌情带药主要护理工作□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）□夜间巡视□随时观察产妇情况□指导产妇喂母乳□术后心理护理及生活护理□指导产妇术后活动□夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班