75翼状胬肉手术临床路径

翼状胬肉手术临床路径（2016年版）一、翼状胬肉手术标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为翼状胬肉（ICD-10H11.001）行翼状胬肉切除术（ICD-1011.311）（二）诊断依据。1.根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。2.症状：异物感、散光、视力下降、眼球运动障碍等。3.体征：睑裂区球结膜增生、肥厚，其下纤维血管侵入角膜，结膜充血。4.病变直观，影响美观。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合翼状胬肉（ICD-10H11.001）疾病编码。2.有手术适应症，无手术禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。（四）标准住院日。2-3天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规。（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、感染疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒等）、冲洗泪道。（3）心电图。（4）视力、眼压、验光、眼前节照相、泪液分泌试验（shirmer试验）、角膜曲率。2.根据患者病情进行的检查项目角膜地形图、眼前节OCT。（六）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。（1）诊断明确者，建议手术治疗。（2）对于手术风险大者（高龄合并全身内科疾病等）需向患者及家属详细交代病情，如不同意手术，应充分告知风险，对症保守治疗。（3）对于有明显手术禁忌症者，对症保守治疗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。（1）术前推荐不含激素类的广谱抗生素眼药水及非甾体眼药水，常用量：局部广谱抗生素术前使用12次或以上，局部非甾体滴眼液每天4次。（2）术后推荐广谱抗生素眼药水及眼药膏，常用量：滴眼液每日3-4次，眼膏每晚一次。（八）手术日为住院当天或第2天。麻醉方式：表面麻醉或联合局部注射浸润麻醉。手术方式：胬肉切除手术，有复发风险者联合带角膜缘干细胞的结膜瓣移植术。（九）术后恢复。术后住院恢复≤2天。1.术后局部广谱抗生素眼膏涂于术眼结膜囊内，包扎术眼回病房。2.术后用药：术后应用广谱抗菌眼药水及眼药膏预防感染；局部应用非甾体消炎药或糖皮质激素减轻术后的炎症反应；对于胬肉较大较深者可依据患者症状使用绷带镜；出血风险较高者当天应用止血药物口服。3.如发现切口感染，伴全身症状者及时复查血常规，结膜下出血明显者及时进行对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，手术部位无明显不适。2.体温正常，无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.切口愈合良好，结膜移植片在位（7天可在门诊拆线）。（十一）变异及原因分析。1.对于进展期翼状胬肉患者，先予广谱抗生素预防和非甾体药物治疗，对于复发风险较低的高龄患者择期行单纯翼状胬肉切除术；对于胬肉较大者行胬肉切除联合带角膜缘干细胞的结膜瓣移植（ICD-911.32002）术等。2.复发胬肉不进入临床路径。3.手术后继发切口感染、角膜溃疡形成、暴露巩膜坏死等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为翼状胬肉（ICD-10：H11.001）；行翼状胬肉切除（ICD-911.39001）或联合术患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:2-3天时间住院第１天住院第２天（术日）住院第３天（术后第1日，出院日）诊疗工作□询问病史、体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师与术者查房、制定治疗方案及术前评估□初步确定手术方式和日期，提手术通知单□完善术前检查和眼科特殊检查□住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等□向患者及家属交代病情，签署手术同意书、自费用品协议书□术前术者再次查看病人□在术前准备充分的情况下完成手术治疗□术者完成手术记录□住院医完成术后病程□上级医师查房□向病人及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房□注意角膜表面光滑程度、巩膜有无坏死，缝线是否在位，结膜下有无渗血等□住院医师完成常规病历书写□根据眼科检查决定出院时间□完成出院志，病案首页、出院诊断证明书等病历资料□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，预约复诊时间重点医嘱长期医嘱：□眼科三级护理□饮食□体位□广谱抗菌药物滴眼液□局部非甾体药物临时医嘱：□血、尿常规□肝肾常规，凝血功能，感染性疾病筛查，心电图□眼前节照相、眼压□曲率、验光□泪液分泌试验□冲洗泪道□选择性角膜地形图□选择性眼前节OCT长期医嘱：□眼科术后护理常规□二级护理□饮食□抗菌药物滴眼液□局部应用非甾体消炎药或糖皮质激素□必要时口服止血药□临时医嘱：□今日在局麻下行翼状胬肉切除术□手术前常规准备长期医嘱：□三级护理□出院带药□局部抗菌药物□非甾体消炎滴眼液或糖皮质激素□门诊随诊临时医嘱：□眼前节照相护理工作□病区环境及医护人员介绍□入院护理评估□医院相关制度介绍□执行医嘱□饮食宣教、生命体征监测□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题□完成护理记录单书写□手术前物品准备、心理护理□手术前准备□按医嘱执行护理治疗□介绍有关疾病的护理知识□介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题□健康宣教：术前术中注意事项□完成术前护理记录单书写□执行术后医嘱、出院医嘱□出院宣教：生活指导、饮食指导、用药指导□协助患者办理出院手续、交费等事项□完成术后出院护理记录单变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名