131伯基特淋巴瘤临床路径

伯基特淋巴瘤临床路径（2016年版）一、伯基特淋巴瘤（BL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为伯基特淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）。（二）诊断依据根据《WorldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌主编，第三版，科学出版社），《NCCNClinicalPracticeGuidilinesinOncology:Non-HodgkinLymphoma》(version1,2011)。1.临床表现：地方性BL非洲高发，常以颌面骨肿块为首发症状，散发性BL多以腹部肿块为首发表现，结外受累及中枢神经系统（CNS）在BL多见，注意询问有无头痛、视物模糊等可疑中枢神经系统（CNS）侵犯表现,患者可伴有发热、乏力、出血等症状。2.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、EBV血清学。3．组织病理检查：肿瘤细胞中等大小，形态相对单一，弥漫浸润生长，“星空现象”和高增殖指数（ki-6795%）是其特征。病理免疫组化抗体应包括sIgM、CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、Ki-67、c-MYC、BCL-2、BCL-6、TdT。组织荧光原位杂交（FISH）检查明确是否存在c-MYC异位。4.骨髓检查：包括形态学、流式免疫分型、病理及免疫组化，有骨髓侵犯者行染色体核型检查，组织病理FISH结果不理想时，可行骨髓细胞FISH检测MYC异位。5.鞘注及脑脊液检查：发病时怀疑CNS受累者应进行脑脊液检查，包括常规、生化，有条件时行流式免疫分型检测。6.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT，明确肿瘤侵犯范围。有条件者可直接行PET-CT检查。必要时行MRI检查。7.分期及预后分层：（1）.Burkitt淋巴瘤的Murphy分期分期标准I侵犯单个淋巴结区或单个结外器官（除外纵膈或腹部）III侵犯单个结外器官以及区域淋巴结在横膈的同侧侵犯两个结外器官侵犯胃肠道伴或不伴肠系膜淋巴结受累IIR腹部病变可完全切除III两个结外病变位于横膈两侧病变位于胸腔内（纵膈、胸膜、胸腺）病变位于脊柱旁或硬模外腹部病变广泛侵犯2个以上淋巴结区域位于横膈两侧IIIA局限的、不可切除的腹部病变IIIB广泛的涉及多个脏器的腹部病变IV中枢神经系统受累或者骨髓受累（骨髓肿瘤细胞比例＜25%）（2）.危险度分级低危组：LDH正常，腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径10cm；高危组：不符合低危判断标准的患者即为高危。（三）选择治疗方案的依据根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、《恶性淋巴瘤》（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、《肿瘤学治疗指南——非霍奇金淋巴瘤NCCN2015》。1.治疗选择：1)低危组：可采用CODOX-M或Hyper-CVAD方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。2)高危组：可采用CODOX-M/IVAC交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）或Hyper-CVAD/MA交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案4-6疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。3)肿瘤溶解综合征的防治：化疗前2-3天开始口服别嘌呤醇，充分水化，化疗期间严密监测电解质和肾功能，高肿瘤负荷的患者可提前给予小剂量预治疗（CTX200mg/d×3-5天，Pred1mg/kg×3-5天）。4)中枢神经系统（CNS）侵犯的防治：化疗过程中每疗程均行腰穿及鞘内注射，确诊CNS侵犯退出本路径。2.化疗方案及剂量：1)CODOX-M/IVAC±R（AB方案）：A方案（改良的CODOX-M±R）R375mg·m-2·d-1第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟应用CTX800mg·m-2·d-1第1天，200mg·m-2·d-1第2-5天ADM40mg·m-2·d-1第1天VCR1.5mg·m-2·d-1,最大2mg第1，8天MTX3g·m-2·d-1第10天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救）鞘注Ara-C50~70mg第1，3天，MTX10~12mg第15天B方案（IVAC±R）R375mg·m-2·d-1第0天IFO1.5g·m-2·d-1第1-5天，美司那360mg·m-2·次q3h第1-5天VP-1660mg·m-2·d-1第1-5天Ara-C2g·m-2·次q12h第1-2天鞘注MTX10~12mg第5天2)HyperCVAD/MA±R（AB方案）A方案（HyperCVAD±R）R375mg·m-2·d-1第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第5天应用CTX300mg·m-2·次q12h每组输注3h,第1-3天美司那600mg·m-2·d-1CTX前2h开始，维持24h，至末次CTX后6h结束第1-3天VCR1.4mg·m-2·d-1,最大2mg第4,11天ADM50mg·m-2·d-1维持24h，第4天DXM30~40mg·d-1第1-4，11-14天鞘注MTX10mg+Ara-C50mg+DXM10mg化疗间歇期，每疗程2次B方案（MA±R）R375mg·m-2·d-1第0天MTX1g·m-2·d-1第1天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救）Ara-C2g·m-2·次q12h第1-2天鞘注MTX10mg+Ara-C50mg+DXM10mg第1天3)EPOCH±RR375mg·m-2·d-1第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第6天应用VP-1650mg·m-2·d-1维持24h，第1-4天VCR0.4mg·m-2·d-1维持24h，第1-4天ADM10mg·m-2·d-1维持24h，第1-4天（VP-16、VCR、ADM混合配置在一组500~1000mlNS中输注）CTX750mg·m-2·d-1第5天（后续美司那解救3-4次）Pred60mg·m-2·次p.o.第1-5天鞘注MTX10mg+Ara-C50mg+DXM10mg化疗间歇期，每疗程2次4）大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法：a.MTX使用后监测用药后24h、48h、72h浓度；b.若MTX代谢正常，24h浓度≤20μmol/L，48h浓度≤1μmol/L，72h浓度≤0.1μmol/L；c.MTX停药后12h开始亚叶酸钙解救；d.若24h浓度≤20μmol/L，首剂50mgiv然后15mgq6h共8次，直到MTX浓度小于0.1μmol/L；若24h≥20μmol/，则50~100mgq4~6h直到MTX浓度小于0.05μmol/L；（四）根据患者的疾病状态选择路径初治Burkitt淋巴瘤临床路径和治疗有效的Burkitt淋巴瘤临床路径（附后）。初治Burkitt淋巴瘤临床路径（2016年版）一、初治Burkitt淋巴瘤临床路径标准住院流程（一）标准住院日为30天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合Burkitt淋巴瘤疾病编码（ICD-10：C83.701，M9687/3）。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、LDH、电解质、凝血功能、病毒学（HBV,HCV,EBV,HIV）血型、输血前检查；（3）颈胸腹盆CT、心电图、腹部B超、心脏超声（拟采用蒽环类药物化疗者）。（4）组织病理检查（5）骨髓检查2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）MRI、PET-CT检查；（2）脑脊液检查（可疑CNS侵犯者）（3）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；（4）荧光原位杂交（如EBER、BCL-2、BCL-6）3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1.发热患者需鉴别肿瘤热或感染性发热，有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb﹤70g/L,PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。3.化疗前2-3天开始口服别嘌呤醇，适当水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征发生。（五）化疗开始于诊断明确并完善检查后第1天。（六）化疗方案可选用下列方案之一进行治疗，高肿瘤负荷的患者给予预治疗。预治疗：CTX200mg/d×3-5天，Pred1mg/kg×3-5天可选择的化疗方案：CODOX-M±R,HyperCVAD±R,EPOCH±R（七）治疗后必须复查的检查项目。治疗后1-7天内需频繁监测的项目：血常规、肝肾功能、电解质治疗后21天内必须复查的项目：1.血常规、肝肾功能2.脏器功能评估。3.骨髓检查（必要时）4.微小残留病变检测（必要时及有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌药物治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，有心脏基础疾病患者可放宽输红细胞指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.5×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·kg-1·d-1。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNS侵犯，退出此路径，进入相关路径。3.治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。二、初治Burkitt淋巴瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为初治Burkitt淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日30天内时间住院第1天住院第2-5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□根据血象及凝血功能决定是否成分输血□对症处理相关并发症向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书（必要时）□患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时）□上级医师查房□完成入院检查□淋巴组织活检（常规病理、免疫病理、FISH）□骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测）□根据血象及凝血功能决定是否成分输血□对症处理相关并发症□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱：□血液病护理常规□饮食□抗菌药物（必要时）□补液治疗（水化、碱化）□别嘌呤醇（可选）□其他医嘱临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、LDH、电解质、血型、凝血功能、输血前检查、免疫球蛋白、血β2微球蛋白□病毒学检测：EBV,HBV-DNA，HCV-RNA（必要时）□影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT，心电图、腹部B超，超声心动图（视患者情况而定），MRI（必要时），有条件时全身PET-CT检查代替普通CT□病原微生物培养（必要时）□输血医嘱（必要时）□白细胞单采（必要时）□泼尼