184肾盂积水伴输尿管狭窄特指肾盂积水临床路径

1肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径（2016年版）一、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）。行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。1.临床表现：多数新生儿及婴儿以无症状腹部肿块就诊，年龄较大儿童可出现上腹部或脐周腹痛伴恶心、呕吐。患儿可出现血尿，偶见尿路感染。近来由于产前和生后超声广泛应用，无症状的肾积水病例显著增加。2.体格检查：积水严重的患儿患侧腹部能触及肿块，多呈中度紧张的囊性感，表面光滑而无压痛，少数质地柔软，偶有波动感。经超声检查发现的患儿可没有阳性体征。3.辅助检查：2（1）超声显示患肾的肾盂肾盏扩张，但同侧输尿管和膀胱形态正常；（2）IVU显示肾盂肾盏扩张，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影，或部分显影但无扩张；（3）如有条件可行肾核素扫描检查，进一步明确分肾功能和梗阻肾引流情况；（4）CT和MRI可用于复杂病例检查；（5）有尿路感染史者需行排尿性膀胱尿道造影以排除膀胱输尿管返流。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–3天。31.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、微生物送检；（2）心电图、胸片(正位)；（3）泌尿系统超声；（4）利尿性同位素肾图或IVU。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声心动图(心电图异常者)；（2）排尿性膀胱尿道造影（有尿路感染者）；（3）CT或MRI。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情，可选用第一、二代头孢菌素，在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时，必要时延长至48小时。（八）手术日为入院第3–4天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉。2.预防性抗菌药物：静脉输入，切开皮肤前30min开始给药。3.手术内置物：双J管或支架管（必要时）。（九）术后住院恢复7–10天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。42.术后用药：手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时；如患者术后有明确感染指征，应结合患者情况、感染部位，选择敏感抗菌药物进行治疗用药。（十）出院标准。1.一般情况良好，饮食良好，排便正常。2.伤口愈合良好，尿引流通畅。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.存在其他系统的先天畸形或不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。5二、肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水临床路径表单适用对象：第一诊断为肾盂积水伴输尿管狭窄/特指肾盂积水（ICD-10：N13.301）行离断式肾盂输尿管成形术（ICD-9-CM-3:55.87）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14天时间住院第1–3天住院第3–4天（手术日）住院第4–5天（术后第1-2天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□完成各项检查□评估检查结果□上级医师查房与手术前评估□向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”□上级医师查房□手术(肾盂成形术)□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症（尿外渗、肠道损伤、出血等）、引流袋、导尿通畅情况重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查□心电图、胸片(正位)□泌尿系统超声□利尿性肾图或IVU□超声心动图（必要时）□CT或MRI（必要时）□排尿性膀胱尿道造影（必要时）□术前禁食水6-8小时长期医嘱：□今日行肾盂成形术□一级护理□禁食□引流袋护理（必要时）□导尿管护理□肾造瘘管护理（必要时）□留置导尿接无菌袋□镇静剂（必要时）临时医嘱：□抗菌药物长期医嘱：□二级护理□饮水或半流食□引流袋护理（必要时）□肾造瘘管护理（必要时）□导尿管护理□留置导尿接无菌袋临时医嘱：□抗菌药物主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育□入院护理评估□静脉采血□指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查□观察患儿情况□手术后生活护理□观察各引流管是否通畅及色量□疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）□观察患儿情况□手术后生活护理□观察各引流管是否通畅及色量□疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间住院第6–8天（术后第3-5天）住院第9–13天（术后第6-10天）住院第14–19天（术后11–16天）住院第20天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况□上级医师查房，对手术进行评估□注意有无手术后并发症、导尿通畅情况，引流袋引流情况□拔除导尿管□注意有无术后并发症、导尿通畅情况及引流袋引流情况□拔除引流袋□术后适时拆线□注意有无尿路梗阻、尿外渗、尿路感染症状□向家长交待出院后注意事项□完成出院小结等重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□引流袋护理（必要时）□导尿管护理□肾造瘘管护理（必要时）□留置导尿接无菌袋临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）□复查电解质（必要时）长期医嘱：□二级护理□普食□引流袋护理（必要时）□肾造瘘管护理（必要时）□导尿管护理□留置导尿接无菌袋临时医嘱：□停导尿管护理长期医嘱：□二级护理□普食临时医嘱：□停引流袋护理出院医嘱：□定期复诊，复查影像学检查主要护理工作□观察患儿情况□手术后生活护理□疼痛护理及镇痛泵使用（必要时）□观察各引流管是否通畅及色量□观察患儿情况□手术后生活护理□观察各引流管是否通畅及色量□按医嘱拔镇痛泵管（必要时）□观察患儿情况□手术后生活护理□观察各引流管是否通畅及色量□宣教、示范导尿管护理及注意事项□指导家长办理出院手续等事项□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名