301子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径

子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016年版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。2.体征：子宫正常或子宫增大。3.辅助检查：超声检查。(三)治疗方案的选择和依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证：1）异常子宫出血；2）超声发现宫腔占位；2.无手术和麻醉禁忌症。3.术前检查齐全。4.征得患者和家属的同意。(四)临床路径标准住院日为≤7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)术前准备1-3天，必须的检查项目。1.血常规、血型。2.尿常规。3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4.凝血功能。5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心电图。7．胸部X线检查。8.超声检查。9.宫颈癌筛查。10.阴道感染相关检查。11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第1-3天。1.麻醉方式：静脉全麻。2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。（九）术后住院恢复2-4天。1.根据患者恢复情况及病理结果回报情况决定。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，无腹痛，阴道出血不多。2.体温正常，血色素≥8g/L。（十一）变异及原因分析。1.因患者阴道出血多，不能进行宫腔镜手术。2.因患者合并症，导致住院时间延长。3.术后出血发热、阴道出血多、血色素低等情况，需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。4.病理结果回报为恶性。5.出现手术并发症。二、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径表单试用对象：第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宫腔镜手术（68.12）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作口询问病史、体格检查口下达医嘱、完善各项检查口完成首次病程记录口完成入院记录口完成初步诊断口开始术前准备1-3天口上级医师查房及病程记录口继续术前准备口上级医师查房及病程口完成术前小结口进行术前讨论口向患者及家属交代病情及手术事项口签署“手术知情同意书”口完成术前准备口下达手术医嘱，提交手术通知单口麻醉师签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱口二级护理口普食临时医嘱口阴道检查口阴道上药长期医嘱口二级护理口普食口若合并内科系统疾病则给予相应治疗长期医嘱口二级护理口普食临时医嘱口明日在全麻下行宫腔镜手术口术前禁食水主要护理工作口按入院流程做入院介绍口入院评估口进行入院宣教口指导患者到相关进行检查并讲明各种检查的注意事项。口介绍术前阴道准备内容、目的口术前健康宣教口提醒患者术前6-12小时禁食水口保持夜间病房安静，必要时患者口服镇静药入睡病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名时间住院1-4日（手术当日）住院2-5日（术后第1-2日）住院3-7日（术后第3-4日）主要诊疗工作口完成手术治疗口抗菌药物预防感染口24小时内完成手术记录口完成术后病程记录口术后查房口向患者及家属交代术中情况及术后注意事项口医师查房及病程记录口抗菌药物预防感染口上级医师查房，明确是否出院口完成有关出院相关记录口向患者交代出院后注意事项口医师查房及病程记录口上级医师查房，明确是否出院口完成有关出院相关记录口向患者交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱口一级护理口普食口有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口预防应用抗菌药物口按宫腔镜术后护理长期医嘱口二级护理口普食口有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口预防应用抗菌药物口出院口出院日常评估口出院带药长期医嘱口二级护理口普食口有其它科室相关疾病继续其它科室相关治疗临时医嘱口出院口出院带药主要护理工作口嘱患者术前6-12小时禁食水口协助患者做好术前准备口术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况口按医嘱进行治疗口随时观察患者病情变化口术后心理与生活护理口晨晚间护理、夜间巡视口晨晚间护理、夜间巡视口术后健康教育口协助办理出院手续口术后健康教育口协助办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名