311闭合性跟腱断裂临床路径

1闭合性跟腱断裂临床路径（2016年版）一、闭合性跟腱断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性跟腱断裂（ICD10：S86.001）拟行跟腱修补术（ICD9CM-3：83.885）（二）诊断依据。根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006）1.病史：外伤史，多为踝关节极度背伸时再突然蹬地发力。2.查体：局部疼痛肿胀，提踵不能，Thompson试验阳性。3.辅助检查：彩超或MRI提示跟腱连续性中断。（三）治疗方案的选择及依据。根据《足踝外科学》（人民卫生出版社，2006），除在无条件进行手术或患者不能接受手术的情况下而采用非手术治疗，应以手术治疗为宜。手术指征是否过于激进，跖屈位彩超提示跟腱断端无明确接触。2（四）标准住院日为7-9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：S86.001跟腱断裂疾病编码。2.闭合性跟腱断裂。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-3天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）踝关节侧位X线片;（6）胸片、心电图；（7）下肢深静脉彩超或下肢静脉造影。2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；3（2）局部彩超、跟腱MRI；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。（八）手术日为入院第0至7天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：手术探查，跟腱修复术或跟腱止点重建术。3.手术内植物：止点断裂可选择植入骨锚。4.输血：无。（九）术后住院恢复3至5天。1.观察切口愈合情况，及切口周围皮肤血运情况。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）脱水药物；（4）部分患者可根据病情给予抗凝或改善循环治疗；（5）术后康复：术后短腿石膏前后托制动。4（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口情况良好：引流管/片拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口血肿、感染、皮肤坏死等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。5二、闭合性跟腱断裂临床路径表单适用对象:闭合性跟腱断裂患者（ICD10：S86.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-9日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查□上级医师查房与术前评估□根据患者病史、查体、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案及麻醉方式□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要时请相关科室会诊□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术治疗知情同意书、植入性医用器材使用知情同意书等。□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食□患者既往基础用药□抬高患肢□冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱：□血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血常规、免疫常规□心电图□胸片□患侧踝关节侧位□跟腱彩超或MRI检查（根据具体情况）长期医嘱：□二级护理□饮食□患者既往基础用药□抬高患肢□冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□二级护理□饮食□患者既往基础用药□抬高患肢□冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉下行跟腱断裂修补术□术前禁食水□如需预防性使用抗生素，抗生素试敏□术前30分钟静点□下肢深静脉彩超/下肢静脉造影主要护理工作□介绍病区环境、设施□介绍患者主管医生和责任护士□入院常规宣教□足跟部皮肤评估□告知辅检的注意事项□备轮椅或拐杖防跌倒告知□护理等级评定□药物过敏史□既往病史□在陪检护士指导下完成辅检□做好晨晚间护理□术前常规准备（腕带、对接单）□术区备皮□术前宣教□心理护理□床上如厕模拟训练□告知术前禁食水注意事项6病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7日期住院第2-4天(手术当日)住院第5-8天（术后第1-4日）住院第9天（出院日）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房□完成病程记录□换药（根据具体情况）□观察肿胀程度及皮肤软组织血运情况□观察引流量，拔除引流观察石膏松紧度□上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院小结、病案首页□出院诊断书等所有病历资料□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□XX麻醉术后常规护理□一级护理□禁食水6小时后普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食□记引流量□患者既往基础用药□抬高患肢□理疗□脱水（根据肿胀程度）抗凝预防血栓药物临时医嘱：□心电、血压、血氧饱和度监测□吸氧□补液（根据情况）□止痛药物（根据情况）长期医嘱：□二级护理□饮食□记引流量□患者既往基础用药□抬高患肢□理疗□脱水（根据肿胀程度）□抗凝预防血栓药物临时医嘱：□补液（根据情况）□止痛药物（根据情况）出院医嘱：□出院带药□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□嘱更换及拆除石膏时间。□如有不适，随时来诊主要护理工作□体位护理：患者平卧，下肢石膏制动，使用下肢垫，腾空切口处。□血运观察：观察患肢血运情况，尤其注意肿胀程度。□石膏托护理：保持患肢跖屈位，由于石膏较长，密切观察石膏处皮肤状况，避免湿疹发生。保持适宜的松紧度。□预防压疮护理□预防血栓护理：正确告知床上运动□饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□切口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。按时换药，防止皮肤感染，导致跟腱坏死。□疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。□心理护理□功能锻炼：1w可进行足趾的轻微活动□功能锻炼：3w可将石膏更换为踝关节中立位。6-10w可去石膏，使用弹力绷带，练习踝屈伸，理疗，足浴。11-12w患侧鞋内使用2-3厘米增高垫，下蹲，循序渐进至慢走、慢跑。□瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法□告知随诊的意义□告知出院流程8病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名