337肩袖损伤临床路径

肩袖损伤临床路径（2016年版）一、肩袖损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肩袖损伤行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式：M75.101非创伤性肩袖撕裂81.83001肩关节成形术M75.102非创伤性肩袖破裂81.83003肩关节囊修复重建术M75.103非创伤性冈上肌撕裂81.83004肩关节修补术M75.104非创伤性冈上肌破裂81.83005肩关节成形翻修术M75.105旋转环带综合征81.83006肩袖修补术M75.106冈上肌综合征81.83007肩关节镜下关节囊热紧缩术S43.403肩袖关节囊扭伤81.83008肩关节镜下肩袖修补术S46.001肩袖肌腱损伤T92.516肩袖损伤后遗症（二）诊断依据。1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。2.体检：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。（三）治疗方案的选择及依据。1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。2.无手术禁忌证。（四）标准住院日为3-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肩袖损伤。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备0-2天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）肩关节正位、Y位X线片（6）肩关节MRI或MRI造影（必要时）（7）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT检查（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。（八）手术日为入院第1-2天。1.麻醉方式：全麻或全麻+神经阻滞麻醉。2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。3.手术内植物：各种缝合锚钉，bio-corkscrew+pushlock锚钉，GII锚钉等。4.输血：无。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：肩关节X线。2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。（十）出院标准。1.体温正常，手趾活动正常。2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。二、肩袖损伤临床路径表单适用对象：第一诊断为肩袖损伤行肩关节镜检，肩峰成型，肩袖缝合术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5天日期住院第1天住院第1-2天（术前日）住院第1-2天（手术日）主要诊疗工作□完成住院志询问病史、体格检查、初步诊断□完成“首次病程记录”□完成“住院病历”□上级医师查房、术前评估、确定诊断、手术日期□完成上级医师查房记录□开医嘱：常规化验、检查单□上级医师查房□继续完成检查及必要的会诊□医师查房、手术前评估□完成“术前小结”和上级医师查房记录□签署“手术知情同意书”向患者及家属交待术前注意事项□手术准备□麻醉科医师访视病人进行评估并签署“麻醉同意书”□手术：关节镜检，肩袖清理或缝合术□完成手术记录和术后当天的病程记录□交待术中情况及注意事项□上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房记录□麻科大夫术后随访□交班前医师查看术后病人情况并记录交班重点医嘱长期医嘱：□运动医学科护理常规□二级护理□饮食临时医嘱：□血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图□肩关节正、Y位X线片□肩关节MRI或造影（必要时）□根据病情：血管超声、肺功能、超声心动、血气分析等长期医嘱：□同前□既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊要求开检查化验单□术前医嘱：明日在何麻醉下行肩关节镜下肩袖修复术□术前禁食水□术前抗生素皮试（必要时）□术区备皮□其他特殊医嘱□肩关节支具（必要时）长期医嘱：□运动医学护理常规□二级护理□饮食□抗生素（必要时）□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在何麻醉下行肩关节镜下肩袖修复术□耗材计费□补液（必要时）□伤口换药（必要时）主要护理工作□入院介绍。□完成护理评估并记录□处理医嘱、并执行□健康宣教□指导病人到相关科室进行检查心电图、胸片等□按时巡视病房□认真完成交接班□常规护理、□术前心理护理（紧张、焦虑）□术前备皮、沐浴、更衣□术前物品准备□完成护理记录□完成责任制护理记录□认真完成交接班□按时巡视病房□观察病人病情变化：生命体征桡动脉搏动患肢皮肤温度、感觉及手指活动如有异常通知医生□向病人交待术后注意事项□术后生活及心理护理□处理执行医嘱□完成责任制护理□按时巡视病房认真完成交接班病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2-3天（术后第1日）住院第3-5天（术后第2日）主要诊疗工作□上级医师查房：进行患肢情况、感染、并发症的评估□完成“日常病程记录”上级医师查房记录及确定病人可以出院：完成“出院总结”完成“病历首页”的填写□向患者交待出院注意事项、复查时间及拆线时间□主管医师查房□完成“日常病程记录”上级医师查房记录检查“出院总结”“病历首页”的书写是否完善□通知出院□向患者及家属交待出院注意项、复查时间及拆线时间和康复程序重点医嘱长期医嘱：□运动医学术后护理常规□二级护理□饮食□静脉抗菌素下午停（必要时）临时医嘱：□伤口换药□术后X线片（正位与Y位）□患肩MRI、CT（必要时）□出院带药□明日出院长期医嘱：□运动医学术后护理常规□二级护理□饮食□静脉抗菌素下午停（必要时）临时医嘱：□伤口换药□术后X线片（正位与Y位）□患肩MRI、CT（必要时）□出院带药主要护理工作□处理执行医嘱□术后心理、生活护理□康复医生指导训练□完成病情观察护理记录□出院指导□认真完成交接班□协助医生伤口换药□协助家属办理出院手续□出院单位处理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名