338腱鞘囊肿临床路径

1腱鞘囊肿临床路径（2016年版）一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401）行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：83.312）（二）诊断依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。23.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1.腕及手部的腱鞘囊肿；2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码；2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；5.除外对手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病、糖尿病等)；36.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；2.手术方式：囊肿切除术；43.术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。（九）术后住院恢复5—6天。1.必须复查的项目：无；2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；3.术后用药：（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。4.保护下手部功能锻炼。（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.切口无异常；3.无与本病相关的其他并发症；4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因5肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。6二、腱鞘囊肿临床路径表适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者ICD-10:M67.401患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成大病历□开具常规检查、化验单□上级医师查房□确定诊断□上级医师查房与手术前评估□确定手术方案和麻醉方式□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录□完成术前准备与术前评估□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□血常规、血型□尿常规□凝血功能□肝肾功能血糖离子□感染性疾病筛查□胸部X光检查□心电图□彩超检查（必要时）□MRI（必要时）长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术□术晨禁食水□术区备皮□抗菌素皮试（必要时）主要护理工作□介绍病区环境、设施□介绍患者主管医生和责任护士□入院常规宣教□讲解疾病相关知识□告知辅检的注意事项□护理等级评定□药物过敏史□既往病史□在陪检护士指导下完成辅检□评估关节功能□做好晨晚间护理□术前常规准备（腕带、对接单）□术区备皮□术前宣教□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名7医师签名8日期住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6-8天（出院前1天）主要诊疗工作□实施手术□切除肿物送检病理□完成术后病程记录□24小时内完成手术记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□检查有无手术并发症及相应处理□注意创口有无活动性出血□查看患者□上级医师查房□完成术后病程记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）□注意血运及肿胀情况□注意有无发热□复查血常规（必要时）□指导患肢功能锻炼□上级医师查房□收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□术后常规护理□特殊疾病护理□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）□心电监护或生命体征监测□吸氧□留置导尿（必要时）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止血药物（必要时）□术后止痛药物（必要时）长期医嘱：□术后常规护理□一级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□术后改善循环药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止痛药物（必要时）□复查血常规（必要时）长期医嘱：□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后营养神经药物应用（必要时）□术后改善循环药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□术后止痛药物（必要时）主要护理工作□体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。□病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。□加强巡视：满足患者需要。□饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□功能锻炼：进行适当功能锻炼。□疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。□心理护理□饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□功能锻炼：进行适当功能锻炼。□疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱9护士签名医师签名10日期住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□患者办理出院手续，出院重点医嘱临时医嘱：□今日出院主要护理工作□出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。□瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法□告知随诊的意义□告知出院流程病情变异记录□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名医师签名