352锁骨骨折临床路径

锁骨骨折标准临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为锁骨骨折（ICD-10：S72.301）行锁骨骨折切开复位内固定术（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧肩部肿胀、疼痛、活动受限。患侧锁骨畸形、反常活动及骨擦感。3.辅助检查：锁骨X线片显示锁骨骨折。（三）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10S72.301锁骨骨折疾病编码。外伤引起的单纯锁骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部位的骨折和损伤。除外合并其它正在治疗的疾病。需要进行手术治疗。（四）标准住院日。标准住院日是1—11天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）双侧锁骨正侧位X线片;（6）胸片、心电图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）双下肢血管B超（2）肺功能检查（≥60岁、或既往有心、肺部病史者）（3）肝胆脾胰肾B超（4）超声心动图（5）锁骨三维CT（6）血气分析（六）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.有喙锁韧带断裂的锁骨外侧端或外1/3的有移位锁骨骨折。2.锁骨骨折端短缩或者分离严重3.无手术禁忌证。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。（八）手术日。住院第1-7天1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。2.手术方式：锁骨骨折切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、弹性髓内钉、缝合锚等。4.输血：无。（九）术后恢复。1.必须复查的检查项目：血常规、锁骨正侧位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流片或引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断锁骨骨折（ICD-10：S72.301）；行锁骨骨折切开复位内固定术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：1-11天日期住院第１天住院第２天住院第３天诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□完善术前检查□患肢临时三角巾或锁骨带固定□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备□完成上级医师查房记录等□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等□麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢三角巾或锁骨带外固定□消肿治疗（必要时临时医嘱：□血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图□锁骨正侧位X线片□锁骨三维CT检查、（视患者情况而定）□根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢三角巾或锁骨带外固定□消肿治疗（必要时）□既往内科基础疾病用药临时医嘱：□根据会诊科室要求开检查和化验单□镇痛等对症处理长期医嘱：□同前临时医嘱：□术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术□术前禁食水□术前抗生素皮试□其他特殊医嘱护理工作□入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等□入院护理评估□观察患肢末梢血运感觉□观察患者病情变化□心理和生活护理□提醒患者术前禁食水□术前心理护理变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名日期住院第4天（手术日）术前住院第4天（手术日）术后住院第5天（手术后第1天）日期住院第4天（手术日）术前住院第4天（手术日）术后住院第5天（手术后第1天）诊疗工作□检查标记□术前核查□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□麻醉医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□禁食临时医嘱：□围手术期抗生素长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高、制动□留置引流片□其他特殊医嘱临时医嘱：□今日在◎神经阻滞麻醉◎全麻下行锁骨骨折切开复位内固定术□心电监护、吸氧6小时□围手术期抗生素□止吐、镇痛等对症处理□伤口换药（必要时长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高、制动□留置引流片□其他特殊医嘱临时医嘱：□伤口换药□镇痛等对症处理主要护理工作□提醒患者术前禁食水□术前心理护理□观察患者病情并做好引流量等相关记录□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名日期住院第_6_天（术后第2天）住院第_7_天（术后第3天）住院第_8_天（术后第4天）诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□拔除引流片，伤口换药□指导患者功能锻炼□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□饮食□患肢悬吊制动□其他特殊医嘱临时医嘱：□伤口换药（必要时）镇痛等对症处理长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患肢悬吊制动□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）□伤口换药（必要时）镇痛等对症处理出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名