363新鲜稳定型舟骨骨折临床路径

1新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径（2016年版）一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001）行腕骨骨折开放性复位术伴固定术（ICD9CM-3：79.331）（二）诊断依据。根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）1.病史：外伤史；2.体格检查：患侧腕部肿胀、疼痛、活动受限；3.辅助检查：X线平片、CT检查。（三）治疗方案的选择及依据。根据《格林手外科手术学》（北京积水潭译著，第六版，人民军医出版社）无移位的可经皮或切开内固定。（四）标准住院日为7-9天。2（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折（ICD10：S62.001）；2.外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折；3.除外病理性骨折；4.除外合并其他部位的骨折和损伤；5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病)；6.需要进行手术治疗。（六）术前准备（术前评估）2-3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.X线平片、腕部CT检查；4.其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药；32.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术中出血量大于1500ml时加用一次；5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：臂丛麻醉或全麻；2.手术方式：舟骨骨折内固定术；3．手术内固定物：空心加压螺钉；4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；5.输血：根据出血情况。（九）术后住院恢复4—6天。1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；3.术后用药：（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；（2）其他对症药物：消肿、止痛等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断4转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.X光片证实复位固定符合标准；3.切口无异常；4.无与本病相关的其他并发症。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。5二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者（ICD-10:S62001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:7—9日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□根据病史、体检、局部平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□手外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能□肝肾功能、电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸片、心电图□局部平片、CT□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）□请相关科室会诊长期医嘱：□手外科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□根据会诊科室要求安排检查和化验单临时医嘱：□术前医嘱：□常规准备明日在□局麻、或臂丛麻醉下行◎舟骨近端骨折切开复位内固定术□术前禁食水□抗生素皮试□配血□一次性导尿包主要护理工作□介绍病区环境、设施□介绍患者主管医生和责任护士□入院常规宣教□心理评估□告知辅检的注意事项□护理等级评定□药物过敏史□既往病史□在陪检护士指导下完成辅检□做好晨晚间护理□评估“三高征”□术前常规准备（腕带、对接单）□术区备皮□术前宣教□心理护理□告知清淡饮食□妥善保管义齿、贵重物品6病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名7日期住院第4天住院第5天住院第6天临床诊断与病情评估□临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折□病情评估：评估患者病情有无明显改变□临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折□病情评估：评估患者病情有无明显改变□临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折□病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意出血血运□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□臂丛麻醉护理常规□一级护理□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗生素临时医嘱：□心电血压监护、吸氧□补液（根据病情）□其他特殊医嘱长期医嘱：□饮食□一级护理□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□雾化吸入（根据情况）□抗凝治疗（根据情况）临时医嘱：□复查局部平片□通便□镇痛□补液长期医嘱：□饮食□一级护理□拔除尿管□拔除引流（根据情况）临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）主要护理工作□监测生命体征□排空膀胱□根据麻醉方式对症术后护理□切口及引流护理□肢体护理：使用上肢垫，抬高制动。□疼痛护理□石膏托护理□关节镜术后切口护理□疼痛护理□饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□并发症观察：内出血、感染、血肿。□切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。□石膏护理，加压包扎观察护理□心理护理□饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□并发症观察：内出血、感染、血肿。□切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。□石膏护理，加压包扎观察护理□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜8医师签名9日期住院第7天住院第8天住院第9天（出院日）临床诊断与病情评估临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变临床诊断：第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折病情评估：评估患者病情有无明显改变主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意伤口情况□根据引流情况明确是否拔除引流管□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□饮食□一级护理□拔除引流（根据情况）临时医嘱：□换药（根据情况）□补液（根据情况）长期医嘱：□术后护理常规□饮食□二级护理临时医嘱：□换药（根据情况）出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素□预约拆线时间主要护理工作□饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□并发症观察：内出血、感染、血肿。□切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。□石膏护理，加压包扎观察护理□心理护理□饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□并发症观察：内出血、感染、血肿。□切口护理：按时换药，监测体温，血运观察，密切关注肿胀程度。□石膏护理，加压包扎观察护理□心理护理□功能锻炼：患肢不可过早负荷过重。□瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法□告知随诊的意义□告知出院流程病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名