381心力衰竭临床路径

心力衰竭临床路径（2016年版）一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为心力衰竭(ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D)。（二）诊断依据。根据ICD10标准：I50.900A~F及I50.901A~D。心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”：收缩性心衰诊断主要依据：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP升高。舒张性心衰诊断主要依据：①LVEF≥45%，且左心室不大；②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码(ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D)。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白；（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。2.根据患者病情进行的检查项目冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷超声心动图或经食道超声心动图、某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。（六）治疗方案的选择。1.一般治疗：心电血压监护，吸氧等治疗。2.药物治疗：①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、安体舒通。⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和/或房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性发作期）。⑦其他伴随疾病和合并症的治疗。（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。3.非药物治疗：CRT或CRT/D；无创、有创呼吸机治疗；超滤及血液滤过治疗；机械辅助治疗（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无需预防使用抗生素（八）手术日。在患者病情稳定后根据患者情况及中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，具有适应证的患者可以考虑CRT或者CRTD治疗；需要明确病因的患者可以考虑行冠状动脉造影术或心肌活检。（九）术后恢复。进行CRT或者CRTD治疗的患者术后根据病情监护3～7天，行冠脉造影或心肌活检的患者术后观察24小时。（十）出院标准。病情稳定：生命体征平稳、无典型心衰症状和体征、恶性心律失常得以控制、停用静脉用药。（十一）变异及原因分析。二、心力衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断___心力衰竭_（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）；行______术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第１天住院第２天住院第３天诊疗工作□询问病史及体格检查□主治医师查房□初步的诊断和治疗方案□告知患者及家属病情□完成病历书写（入院录，首程，告病危需完善第一天主任查房记录及抢救记录）□完善检查□主治医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录□完善检查项目□收集检查检验结果并评估病情□根据病情调整药物及治疗措施□主任医师查房□完成上级医师查房记录□继续完善检查项目□收集检查检验结果并评估病情□根据病情调整药物及治疗措施重点医嘱长期医嘱：□心内科二级护理□心电血压监护□吸氧□记24h尿量或出入量□饮食：根据患者情况□测血糖（糖尿病患者）□心衰健康教育□药物治疗：①病因治疗：高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。③适当利尿：襻利尿剂、噻嗪类利尿剂，静脉利尿剂（急性心衰或慢性心衰急性期）。④拮抗神经内分泌的过度激活：β受体阻滞剂、ACEI或ARB、安体舒通。⑤正性肌力药（地高辛主要用于收缩性心衰和/或房颤；静脉正性肌力药用于急性心衰）。⑥静脉血管扩张剂（急性心衰或慢性心衰急性期）。⑦其他伴随疾病和合并症治疗。（如心律失常、肾病、呼吸系统疾病等）。□非药物治疗（必要时）□患者合并疾病的基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规+潜血；生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRPNT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白/肌酐；总胆红素、直接胆红素、尿酸，BUN（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗临时医嘱：□完善检查□对症治疗长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗临时医嘱：□完善检查□对症治疗护理工作□□□□□□□□□变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第_4_天住院第_5_天住院第_6_天诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录□继续完善检查项目□收集检查检验结果并评估病情□根据病情调整药物及治疗措施□上级医师查房□完成上级医师查房记录□继续完善检查项目□收集检查检验结果并评估病情□根据病情调整药物及治疗措施□主任医师查房□完成上级医师查房记录□继续完善检查项目□收集检查检验结果并评估病情□根据病情调整药物及治疗措施重点医嘱长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗临时医嘱：□完善检查□对症治疗长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗临时医嘱：□完善检查□对症治疗长期医嘱：同前，根据病情调整用药及治疗临时医嘱：□完善检查对症治疗护理工作□□□□□□□变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因护士签名医师签名时间住院第_7_天住院第_8-13_天手术日及术后恢复期住院第_14_天诊疗工作出院日□上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等术前□上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确患者病情是否手术适应症□对患者手术相关的各项检查逐项明确、完善□与患者签署手术协议术，就手术的目的、风险及可能的合并症等与患者充分沟通□术后床头监护1≈3天□观察创口情况□观察、评估手术治疗后的效果，包括临床症状、体征，及复查相关辅助检查□对合并症进行排查及处理出院日□上级医师查房，评估病情，确定恢复情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱□出院前用药指导□出院后心内科门诊复查□不适随诊□完善检查□签署知情同意书□1≈3天床头心电、血压监测□复查相关检查□出院前用药指导□出院后心内科门诊复查□不适随诊护理工作□□□□□□变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名