410肺大疱外科治疗临床路径

肺大疱外科治疗临床路径（2016年版）一、肺大疱外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺大疱（ICD-10：J43.901）。发生气胸者按自发性气胸临床路径实施。行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：不同程度的胸痛、喘憋、呼吸困难咳嗽。2.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。3.辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)手术治疗：（1）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（2）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为≤12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合肺大疱（ICD-10：J43.901）或大泡性肺气肿（ICD-10：J43.901）编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。（六）术前准备（术前评估）≤4天。检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3胸部CT、心电图。（4）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（5）肺功能、血气分析、肺通气灌注扫描（酌情）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。预防性用药选用第一、二代头孢，如出现术后感染，则按治疗用药治疗（根据情况，非必须）。（八）手术日为入院≤5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术耗材：切割缝合器、生物胶、止血材料等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复≤10天。复查的检查项目：血常规，胸片,胸部CT平扫（酌情）（十）出院标准。1.体温正常，切口无感染。2.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。二、肺大疱外科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）或大泡性肺气肿（ICD-10：J43.901）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天时间住院第1天住院第2-4天（术前日）住院第2-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□主管医师查房与术前评估□初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期□行胸腔闭式引流术□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□主管医师观察术后病情□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□胸外科二级护理常规□饮食临时医嘱：□血、尿常规□凝血功能、血型□肝肾功能、电解质□感染性疾病筛查□胸部CT检查、心电图□血气分析和肺功能□超声心动图（酌情）长期医嘱：□胸外科二级护理常规□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术□术前禁食水□预防性抗菌药物使用□术前置尿管□备皮□备血□术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱：□胸外科一级或特级护理□心电监护□体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测□吸氧□麻醉清醒后6小时半流质饮食□胸腔闭式引流记引流量□尿管接袋记量□预防性抗菌药物使用□镇痛药物使用临时医嘱：□止血药物使用（必要时）□其他特殊医嘱主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估及宣教□观察并记录生命体征□给予心理与生活护理□术前准备（备皮等）□术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）□观察并记录生命体征□给予心理与生活护理□观察并记录患者生命体征及病情变化□给予术后康复指导□给予术后心理与生活护理□术后引流管护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第3-6天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2日）住院第5-12天（术后第3-10日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□注意观察生命体征□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成常规病历书写□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药□上级医师查房□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管□切口换药□根据患者情况决定出院时间□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱：□半流质改普食□一级护理□停心电监护（视病情而定）□拔除尿管临时医嘱：□复查血常规及胸片□根据情况酌情补液□血气分析（必要时）长期医嘱：□普食□二级护理□根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱：□切口换药长期医嘱：□普食□二级护理□根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物出院医嘱：□交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等□复查：术后一月门诊复查□术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅□门诊或当地医院拆线主要护理工作□观察并记录患者生命体征□给予术后心理与生活护理□术后指导患者功能锻炼□保持患者胸腔闭式引流管通畅□观察并记录患者生命体征□给予术后心理与生活护理□指导患者术后功能康复锻炼□给予出院前饮食及生活指导□出院宣教□复查注意事项宣教□协助办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名