419特应性皮炎临床路径

特应性皮炎临床路径（2016版）一、特应性皮炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为特应性皮炎（ICD-10：L20.900）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》（中华皮肤科杂志,2014,47(7):511-514）。根据国际公认的William‘s诊断标准。满足一条主要标准，加上3条或者3条以上的次要标准即可确定诊断。1.主要标准：皮肤瘙痒2.次要标准：①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部）；②个人哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③全身皮肤干燥史；④屈侧可见湿疹（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国特应性皮炎诊疗指南（20142版）》（中华皮肤科杂志,2014,47(7):511-514）。1.一般治疗：健康教育；皮肤管理；避免诱发和加重因素。2.外用药物治疗：根据皮损部位、特点和患者年龄调整用药。（1）糖皮质激素；（2）钙调磷酸酶抑制剂；（3）抗生素；（4）止痒剂。3.系统治疗：如果患者病情评估为中重度AD，或者局限性的重症皮损，可根据具体情况选用。（1）糖皮质激素；（2）免疫抑制剂；（3）抗生素；（4）抗组胺药；（5）其他：甘草酸苷、曲尼司特、复合维生素等；（6）中医中药。4.紫外线治疗：考虑患者年龄和皮损特点。（四）标准住院日为14-21日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L20.900特应性皮炎疾病编码。32.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质、；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）过敏原筛查；（2）组织病理学检查；（3）感染学指标：乙肝、丙肝、梅毒血清学、HIV、结核杆菌特异性抗体；（4）免疫学指标：抗核抗体、抗ENA多肽抗体、补体、免疫球蛋白；（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：避免精神紧张、情绪疏导和缓解焦虑不安的情绪；避免致敏食物和/或吸入物等过敏原刺激、避免毛织物、出汗、热水烫洗和搔抓等不良刺激、指导正确洗浴和皮肤护理、修护皮肤屏障。有活动性损害时，避免接触单纯疱疹患者，以免发生疱疹样湿疹。2.外用治疗：根据患者的临床表现，遵循外用药的基本4原则选用合适药物及合适的剂型。（1）糖皮质激素：应按照《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》（中华皮肤科杂志,2014,47(7):511-514）中提及的用药原则用药。局部间断外用糖皮质激素是治疗AD的一线选择。根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂，一般初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内明显控制炎症。但是，在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素，应避免使用强效含氟制剂。具体时间视病情而定。用药期间注意观察局部和系统不良反应。（2）钙调磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和褶皱部位。可与糖皮质激素合并使用或者序贯使用。不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感。（3）抗生素：由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情，故当皮损渗出明显或者有感染时选用。具体时间视病情而定。（5）止痒剂：可短期内使用以减轻瘙痒症状。3.系统治疗：（1）抗组胺药：根据病情和年龄选用一代或者二代抗组胺药。有镇静作用的第一代抗组胺药可有效缓解瘙痒，优于5第二代抗组胺药，尤其适用于伴有睡眠紊乱的患者。具体用药时间视病情而定。（2）白三烯受体阻滞剂：主要稳定肥大细胞和拮抗介质与受体的结合，主要适用于伴有气道过敏症状的患者。具体用药时间视病情而定。（3）抗感染药物：有细菌感染时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，用药时间7-10天，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。（4）糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物，尤其是儿童。但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药。病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。用药时间视病情而定，一般7-14天。（5）免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者，或者糖皮质激素不适用的患者。推荐使用环孢素，起始剂量2.5～3.5mg/kg·d，分两次口服，最大5mg/kg·d，病情控制后可渐减少至最小量维持；用药期间注意其不良反应，用药期间应监测血压和肾功能，应用期间建议不要同时光疗。环孢素无效或禁忌时可选用硫唑嘌呤或霉酚酸酯。硫唑嘌呤用药前需测嘌呤甲基转移酶，此酶缺陷者禁用，推荐剂量1～3mg/kg·d，分1～2次口服，不良反应相对较少，但6应定期监测白细胞和肝功能。霉酚酸酯治疗AD推荐剂量是每天2g口服，12小时一次，但要注意不良反应，常见有恶心、呕吐等消化道反应，其次中性粒细胞减少。（6）其他：甘草酸苷、复合维生素等；（7）中医中药：需辩证施治。中成药雷公藤、雷公藤多甙作为免疫抑制剂也可用于难治性AD。中药引起药物性肝炎较常见，服用时需密切监测。4.物理疗法：主要以窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1为主。视患者的年龄和皮损表现而定。（八）入院后复查的检查项目。根据患者情况复查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖等。（九）出院标准。1.皮疹痊愈：无新发皮疹，原有皮损基本消退。2.没有需要住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.对常规治疗效果差，需适当延长住院时间。2.继发严重感染者（如败血症、疱疹病毒感染等）。3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。7二、特应性皮炎临床路径表单适用对象：第一诊断为特应性皮炎的患者（ICD-10：L20.900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□签署“告知及授权委托书”□上级医师查房□根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）□患者或其家属签署“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”（必要时）□患者或其家属签署“接受紫外线治疗知情同意书”（必要时）重点医嘱长期医嘱：□皮肤科护理常规□饮食（根据病情）□抗组胺药□抗白三烯受体拮抗剂（必要时）□甘草酸苷（必要时）□中医中药（必要时）□局部药物治疗□润肤剂临时医嘱：□血、尿、大便常规及隐血□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、□胸片、心电图□过敏原筛查（必要时）□ANA、ENA、补体、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（必要时）□感染学指标（必要时）□创面细菌培养及药敏试验（必要时）长期医嘱：□系统用糖皮质激素（视病情）□免疫抑制剂（视病情）□紫外线治疗（视病情）临时医嘱：□组织病理学检查（必要时）□请相关科室会诊（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制订护理计划□帮助病人完成辅助检查□观察患者病情变化□帮助病人完成辅助检查（需要时）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8日期住院第3–14天住院第14-21天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察皮疹及瘙痒变化，及时调整治疗方案□观察并处理治疗药物的不良反应□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□抗生素：根据创面培养及药敏结果用药□减系统用糖皮质激素（根据病情）□调整紫外线治疗剂量（根据病情）临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱：□停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）□停系统用糖皮质激素□停/调整免疫抑制剂（根据病情）□调整紫外线治疗剂量（根据病情）临时医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食□指导患者办理出院手续□出院后疾病指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名