445多指趾畸形临床路径

多指（趾）畸形临床路径（2016年版）一、多指（趾）畸形临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为多指（趾）畸形（ICD-10:Q60.900）。适用对象：行多指（趾）切除术（包括指/趾关节成形术，筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）、《小儿外科学》2006年第三版（卫生部规划教材－高等医药院校教材，人民卫生出版社），《实用小儿骨科学PracticeofPediatricOrthopaedics》2006年版（LippincottWilliams&Wilkins)。1.临床表现：出生时即有单侧或双侧手（足）存在多指（趾）畸形。2.体格检查：单侧或双侧手（足）存在多指（趾）畸形等。3.影像学检查：X线检查，CT平扫+三维重建。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）、《小儿外科学》2006年第三版（卫生部规划教材－高等医药院校教材，人民卫生出版社），《实用小儿骨科学PracticeofPediatricOrthopaedics》2006年版（LippincottWilliams&Wilkins)。适用对象：行多指（趾）切除术（包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术）。1.不包括合并并指（趾）、短指（趾）和其他畸形。2.不包括合并掌骨/跖骨重复畸形。3.不包括合并局部畸形、局部病变、瘢痕增生等需植皮者。4.不包括合并其他手（足）骨关节疾病者。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:Q60.900多指（趾）畸形疾病编码且需多指（趾）切除术（包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术）。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.合并并指（趾）、短指（趾）和其他畸形者不进入路径。4.合并掌骨/跖骨重复畸形者不进入路径。5.合并局部畸形、局部病变、瘢痕增生等需植皮者不进入路径。6.合并其他手（足）骨关节疾病需手术治疗者不进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（4）心电图；（5）手/足部X线；（6）胸片；（7）彩超（心脏、腹部）。2.根据患者病情可选择的检查项目：手/足部CT平扫+三维重建。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），在术前0.5-2小时内给药，预防使用时间不超过24小时。结合患者病情，选择第一代头孢菌素；如应用人工植入物，可选择第一、二代头孢菌素，或者头孢曲松。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或复合全麻。2.手术方式：多指（趾）切除术（包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术）。3.手术内置物：克氏针（正常指/趾弯曲严重，或发育差）。4.术中给药：手术时间超过3小时，术中可给予第二剂抗菌药物。5.输血：无。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：X线检查，必要时行手/足部CT平扫+三维重建。2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。（十）出院标准。1.体温正常。2.切口愈合良好、手指/足趾血运良好、无明显肿胀等表现。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。克氏针脱落：需再次手术治疗。二、多指（趾）畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为多指(趾)畸形（ICD-10:Q60.900）行多指（趾）切除术（包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史以及体格检查□初步诊断和确定治疗方案□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房□完善术前检查和术前评估□向患儿监护人交代病情、签署手术相关知情同意书□辅助检查项目结果核查□安排手术□麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食临时医嘱：□血、尿、便常规□凝血功能□肝、肾功能□感染性疾病筛查□手/足X线片□心电图□CT平扫+三维重建（必要时）长期医嘱：□二级护理□普食临时医嘱：□手术医嘱□清洁皮肤主要护理工作□入院宣教，介绍医护人员、病房环境、设施和设备□入院护理评估□执行术前检查□术前宣教□术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）主要诊疗工作□手术□向患儿家属交代手术中情况以及术后注意事项□完成术后病程记录□完成手术记录□患儿生命体征监护□观察患儿一般状态，患肢血运情况□观察患儿术后情况□上级医生查房□检查手指/足趾活动及循环情况□观察伤口有无渗出重点医嘱长期医嘱：□一级护理□普食□抬高患肢，注意手指/足趾血运活动情况临时医嘱：□术后6小时禁食水□基础生命体征监测□静脉补液□观察伤口出血情况□抗菌药物应用长期医嘱：□一级护理□普食□抬高患肢，注意手指/足趾血运活动情况临时医嘱：□复查血常规□观察伤口出血情况□抗菌药物应用主要护理工作□术后护理□观察生命体征□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况□饮食护理□观察一般情况□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况□按医嘱应用抗菌药物□术后宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）住院第7天（出院日）主要诊疗工作□观察切口情况□检查手指/足趾活动及循环情况□上级医生查房□依患儿情况可安排出院□观察手指/足趾活动及循环情况□完成出院志、病例首页□向家属交代出院后注意事项、复诊的时间、地点、发生特殊情况的处理等□康复宣教重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□抬高患肢，注意手指/足趾血运、活动情况临时医嘱：□复查手/足X线片□必要时复查手/足CT平扫+三维重建长期医嘱：□二级护理□普食□抬高患肢，注意手指/足趾血运、活动情况出院医嘱：□局部护理宣教□定期随访主要护理工作□术后宣教□观察一般情况□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况□康复宣教□按医嘱应用抗菌药物□术后宣教□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况□康复宣教□出院宣教□康复宣教□指导家属办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名