509颈部良性肿物切除术临床路径

1颈部良性肿物切除术临床路径（2016年版）一、颈部良性肿物切除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为：颈部肿物（ICD-10：R22.101）行颈部探查术（ICD-9-CM-5：06.09）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）：颈部，B超或CT显示囊性或实性，边界清楚。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择颈部肿物切除术，适应证为：1.颈部良性占位；2.患者全身状况可耐受手术；3.患者无明显手术禁忌证。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合上述ICD-10疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进2入路径。（六）术前准备（术前评估）2天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能；（3）血生化；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）B超或CT。2.根据患者病情可选择：增强CT或MRI检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。2.抗菌药物选用非限制级抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.手术内固定物：无。3.术中用药：除麻醉用药外无特殊用药。（九）术后住院恢复2-7天。术后用药：选用非限制级抗菌药物，用药时间1-2天。（十）出院标准。1.生命体征平稳。32.手术切口无红、肿、热、痛等炎症表现，无新鲜渗血。3.伤口无明显积液、渗出等需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.如肿瘤生长时间长，特别巨大，有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径。2.复发性肿瘤的手术方式根据具体情况酌定。4二、颈部良性肿物切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为腮腺良性肿瘤（ICD-10：D11.001），颌下腺良性肿瘤（ICD-10：D11.701），慢性颌下腺炎（ICD-10：D11.206），颌下肿物（ICD-10：D11.901），颈部肿物（ICD-10：R22.101）。行部分腮腺切除术（ICD-9-CM-5：26.31）或颌下腺切除术（ICD-9-CM-5：26.32），颈部探查术（ICD-9-CM-5：06.09）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5～7天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）（术前）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□完成入院病历和首次病程记录□入院医嘱□上级医师查房，明确手术方案□术前谈话，签署手术同意书□完成术前准备□完成术前小结□签署麻醉同意书□检查备皮情况□术前30分钟给抗菌药物□必要时准备术中冰冻活检重点医嘱长期医嘱：□口腔科入院护理常规□三级护理□普食临时医嘱：□血常规；□尿常规；□凝血□生化；□术前免疫八项；□心电图；□胸片；□B超或CT。长期医嘱：□三级护理□普食临时医嘱：□腮腺浅叶切除或部分腮腺切除术，颌下腺切除术，颈部肿物切除术□术前6小时禁食水□备皮□抗菌药物皮试□抗菌药物术前30分钟□术前导尿主要护理工作□介绍病房环境及设施□入院护理评估□执行入院后医嘱□指导进行心电图、影像学检查等□晨起静脉取血□卫生知识及手术知识宣教□交待围手术期注意事项□药敏试验□术前手术区域皮肤准备□术前更衣、遵医嘱给药□术前导尿□交待围手术期注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5时间住院第3天（手术日）（术后）住院第4天（术后第1天）住院第5-7天（术后第2-4天，出院日）主要诊疗工作□手术□完成手术记录及术后病程□向患者家属交待手术情况及术后注意事项□上级医师查房□换药□完成病程记录□换药□完成出院总结□完成病历并填写首页□通知患者出院□交待出院注意事项重点医嘱长期医嘱：□口腔科术后护理常规□一级护理□半流食或流食□记引流量□预防性应用抗菌药物临时医嘱：□吸氧2小时□血压、氧饱和度、心电监护2小时□补液□6小时后拔尿管长期医嘱：□停二级护理□三级护理□普食（禁忌刺激性食物）临时医嘱：□局部换药□必要时实验室检查出院医嘱：□今日出院□术后1周拆线□出院带药主要护理工作□监测术后生命体征□术后6小时拔尿管□观察术后病情变化□观察创口出血情况□观察术后进食情况并给予饮食指导□术后心理与生活护理□观察病情变化及饮食情况□观察创口出血及引流情况□心理与生活护理□指导勿食刺激性食物□指导办理出院手续□指导复查时间及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名