南京市城镇居民医保指南（85问）-江苏人力资源和社会保障

1城镇居民医保指南（85问）一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念1、建立城镇居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？建立城镇居民基本医疗保险制度，是市委、市政府“全面达小康，建设新南京”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充分体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推进社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”的城镇居民基本医疗保险制度，有利于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”，“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障。2、建立城镇基本医疗保险制度的原则是什么？我市建立城镇居民基本医疗保险应遵循以下四条原则：一是坚持城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。3、城镇居民基本医疗保险主要政策规定是什么？城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保障体系的重要组成部分，建立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，制度覆盖的主要对象包括：具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城镇居民。城镇居民医疗保险资金的筹集主要采取个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点优抚对象、二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人2群，给予参保缴费部分补助和全额补助的优惠政策。城镇居民医疗保险保障的重点，主要是保住院和门诊大病，兼顾门诊，确保为参保居民在患大病、重病时提供基本保障。通过区、街道、社区各级社会保险经办机构和社区卫生服务机构，实现公平的公共服务。二、参保登记4、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。5、“老年居民”指的是哪些居民？“老年居民”是指参保当年12月31日（含）前男性年满60周岁、女性年满55周岁以上无养老退休待遇的城镇居民，以及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。6、“其他居民”指的是哪些居民？“其他居民”是指16周岁以上，或男60岁、女55岁以下，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及以灵活就业人员身份参加我市基本养老保险但无能力参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。7、“学生儿童”指的是哪些人员？“学生儿童”是指各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生；非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险。8、还有哪些人员可参加城镇居民医疗保险？除上述“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”三类人员可参加城镇居民医疗保险外，凡本市城镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我市城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医疗保险。9、居民参保应到哪里办理相关手续？凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的街道劳动3保障所办理参保登记手续。10、如何办理参保登记？居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城镇居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表要求如实填写，属于财政补助对象的，须由相关部门审核确认。街道劳动保障所根据本人申请及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，打印《参保登记表》由本人签字确认后，办理参加医疗保险登记手续，同时现场采集人像办理制作《南京市社会保障卡》手续，并发给银行缴费卡。11、参保居民如何申领《南京市社会保障卡》？城镇居民参保个人信息档案建立后，即可申领《南京市社会保障卡》，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡通知单，参保人员根据领卡通知单上的领卡时间，到街道劳动保障所领取《南京市社会保障卡》。12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带《学生证》；13、享受财政补助的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？享受财政缴费全额补助的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》；孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的学籍证明。15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？“新生儿”是指当期12个月内出生的婴儿，可携带户口簿到户籍地的街道劳动保障所办理参保手续。416、我市江南八区以外的其他区（县）的城镇居民如何办理参保登记？原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险。三、缴费和补助17、如何缴费？医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给的银行卡在规定的缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。18、缴费期限有何规定？每年11月1日至12月25日为城镇居民基本医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。（今年办理参保的居民2007年的缴费期限为7月1日至8月31日）19、哪些居民可以享受财政补助？对“老年居民”、“学生儿童”可按照筹资标准分别享受225元和50元的参保缴费财政补助；对当期享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿，按照筹资标准由财政予以全额补助。20、对财政补助对象参保时公示和认定有何规定？被列入财政补助对象的享受最低生活保障人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿办理参保，由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享受财政补助。补助对象中低保人员以民政部门当年10月底的低保人员名单为依据；二级及以上重度残疾人以《中华人民共和国残疾人证》为依据；重点优抚对象以民政部门的书面证明材料为依据；特困职工子女以市总工会发放的有效期内的《特困职工证》为依据；孤儿以民政部门或街道出据的证明为依据。21、财政补助对象每年续保时，如何办理复审认定？财政补助对象，每年应由其本人凭相关证明材料到街道劳动保障所办理资格认定。经街道劳动保障所审核后，对符合政府财政补助条件的，进行为5期7个工作日的公示，公示通过后，可办理续保并继续享受财政补助；对不符合补助条件的，停止财政补助，参保费用由个人全额缴纳。22、“老年居民”缴费标准及财政补助有何规定？“老年居民”筹资标准为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补助225元。23、“其他居民”缴费标准及财政补助有何规定？“其他居民”筹资标准为每人每年450元，全部由个人缴纳，财政不予补助。24、“学生儿童”缴费标准及财政补助有何规定？“学生儿童”筹资标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补助50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位的，由家庭承担。25、职工供养直系亲属参保后，缴费补助有何规定？职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供的缴费凭证，到其供养单位按照供养单位有关规定予以报销。26、孤儿缴费标准及财政补助有何规定？学生儿童中的孤儿筹资标准为每年每人150元，由财政全额补助，个人不缴费。27、同时具备两项或两项以上补助条件的参保人员财政补助有何规定？同时具备两项或两项以上缴费补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则由财政进行补助，但不重复补助。28、新生儿缴费有何规定？新生儿缴费标准为每年每人150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。如果新生儿6月30日（含）前参保的缴纳全年费用，7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。29、市属高等院校在校学生的缴费标准及财政补助有何规定？市属高等院校在校学生缴费标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。30、重度残疾人缴费标准及财政补助有何规定？6对持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人不需缴纳医保参保费用，全部由财政按照各自缴费标准予以补助。31、重点优抚对象的缴费标准及财政补助有何规定？民政重点优抚对象的缴费标准450元，其中个人不缴费，由财政全额补助。32、特困职工家庭子女缴费标准及财政补助有何规定？凡持有有效期内《特困职工证》的特困职工子女，参加医保缴费全部由财政按照每年每人150元的标准予以补助。33、户籍关系迁入我市不满10年的城镇居民参保后，缴费有何规定？户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，参加城镇居民基本医疗保险，由个人按规定的筹资标准全额缴纳参保费用，财政不予补助。34、外来务工人员的子女参保后，缴费有何规定？外来务工人员子女按每人每年150元筹资标准，由个人全额缴纳，财政不予补助。城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表类号参保对象筹资标准（元/年）个人缴费标准（元/年）财政补助标准（元/年）1老年居民4502252252其他居民45045003老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员45004504二级以上重度残疾人、重点优抚对象45004505学生儿童150100506学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、二级以上重度残疾人15001507特困职工家庭子女及孤儿15001508外来务工人员子女150150035、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？城镇居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，7仍未参保或参保中断后未办续保的城镇居民，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费期结束次月起满6个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。四、保险关系变更36、城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理？参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行中止。37、城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保原缴费用如何处理？城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限不作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限计算。38、灵活就业人员退出城镇职工医疗保险，参加城镇居民医疗保险有何规定？灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加城镇居民医疗保险的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险的，视同首次参加。五、就诊、转诊及费用结算39、居民参保后如何持卡看病？城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民看病应持《南京市社会保障卡》到本人选定的定点医院就诊，在非本人定点医院就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。40、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？首先，可以充分发挥社区卫生服务机