肾病综合征NephroticSyndrome

肾病综合征NephroticSyndrome北京大学第一医院儿科肖慧捷NephroticSyndrome，NS由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床特点：大量蛋白尿MassiveProteinuria低白蛋白血症Hypoproteinemia高脂血症Hyperlipemia明显水肿Edema必备条件肾病综合征NephroticSyndromeNS分类：（病因）原发性NS:原因不明者继发性NS:HSP,HBV,SLE,Vasculitis先天性NS:3m的NS(遗传/原发/继发）滤过膜：致密层内疏松层内皮细胞外疏松层上皮细胞原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndromePNS----小儿最常见的NS类型(90%)①病因：尚不清楚（免疫、遗传）②发病率：2-7/10万/年；占肾内住院21-31%③年龄：婴幼儿、学龄前青、少年成人(90%)(50%)(20-30%)④性别：男女（1.5-3.7:1)⑤种族：亚裔、阿拉伯人多发病机制无免疫复合物、抗GBM抗体参与可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、呼吸道感染肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效机制：T细胞功能异常→某种细胞因子样物→损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失→蛋白尿、足突融合原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndromePNS类型：--临床分型单纯型肾炎型①大量蛋白尿②低白蛋白血症③高脂血症④一定程度水肿*特发性肾衰①血尿②高血压③肾功能不全④持续低补体血症（≥1项）原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome肾炎型PNS①血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者。②高血压：反复或持续，并除外使用糖皮质激素等原因所致。学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。③肾功能不全：排除由于血容量不足等所致④低补体血症：持续性----（2000年珠海中华儿肾学组修订）原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndromePNS类型：--病理类型微小病变型(MCNS)（4岁90%，青春期50%）非微小病变型(non-MCNS)局灶节段性硬化(FSGS)系膜增生性肾炎(MsPGN)膜增生性肾炎(MPGN)膜性肾病(MN)------病理类型与临床表现的关系?原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndromeMCNS病理特点：光镜：基本正常免疫荧光：基本无免疫复合物沉积电镜：弥漫性足突融合原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome发病机制：1、与(T-Cell)免疫有关：Th1/Th2失衡---细胞因子2、一定的遗传基础（HLAB12,DR7,)作用点：GBM电荷屏障孔径屏障原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome病理生理改变：---大量蛋白尿①NS必备②发生机制GBM电荷屏障破坏选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)孔径屏障破坏非选择性蛋白尿(Alb,Ig...)③病生理改变的始动因素一系列血浆蛋白丢失,如Alb，转铁蛋白，铜兰蛋白，结合蛋白（VitD、甲状腺素、前列腺素），ATIII原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome病理生理改变：---低白蛋白血症①NS病生理改变的中心环节，诊断必备直接导致：水肿、高脂血症直接影响：血容量、药代动力学②成因：白蛋白丢失↑（尿、胃肠？）综合结果白蛋白分解↑白蛋白合成↑其它血浆蛋白成分的变化：白蛋白水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化转铁蛋白小细胞性贫血铜兰蛋白铜缺乏甲状腺素球蛋白T3、T4下降皮质醇结合蛋白游离皮质醇升高B因子、IgG易感染其他补体成分25羟D3结合蛋白低钙血症、骨质疏松前列腺素结合蛋白前列腺素代谢变化血栓形成抗凝血因子III血栓形成锌结合蛋白锌缺乏脂蛋白酶低密度脂蛋白代谢变化原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome病理生理改变：---高脂血症①继发性改变：低血浆Alb肝脂质蛋白合成↑脂质蛋白清除↓②NS脂类异常特点：TC↑(TG↑)；LDL、VLDL、Lp(a)↑，HDL↓/N③不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁干扰检测原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome病理生理改变：---水肿①NS常见症状(AGN)可凹性（指压性）②发生机制：水、钠潴留充盈不足学说（低血容量）--抗利尿激素↑RAS↑交感神经兴奋性↑过度充盈学说（高血容量）--原发性水、钠潴留③不良影响：皮肤感染、呼吸困难、组织/器官功能异常*特发性肾衰近代研究：肾病时血容量减少者只占30%胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻不少病人RAAS正常目前认为：水肿发生主要与原发性肾排钠障碍有关NS病理生理大量蛋白尿低白蛋白血症致病因素肾小球滤过膜通透性增加脂代谢紊乱高脂血症血浆胶体渗透压↓血容量↓蛋白质分解代谢↑水分转入间质水肿钠水潴留ADH↑醛固酮↑利钠素↓近曲小管吸收钠原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome临床表现：①3～5岁高发，(SimpleNephritis)男女②水肿：常为就诊原因（可凹性）-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）③一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，食欲减退,腹泻腹痛,高血压等*复发性（频复发）原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome实验室检查：①血常规：BPC↑Hct↑RBC↑②尿常规：Pro↑Cast(RBC)③血生化：Tp↓Alb↓Lipids↑肝肾功能、*电解质、正常④免疫：IgG↓IgA↓IgM↑ESR↑C3?⑤其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome其他检查：B超-肾：大小、实质回声、结构、血流-腹部：腹水超声心动图：心功能、心包积液心电图：P-R间期、S-T段、低电压胸片：胸腔积液、心外形肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、C3降低、怀疑药物肾毒性原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome诊断：①大量蛋白尿：（NS水平蛋白尿）定性：Upro≥3+定量：24hUpro≥50mg/kgor≥3g②低白蛋白血症：血浆Alb30g/L③高（胆固醇）脂血症：TC5.72mmol/L(220mg/dl)④一定程度水肿*鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome完整诊断内容①肾病综合征诊断标准（除外继发因素）②临床分型单纯型/肾炎型③激素反应评价④肾功能状态评价⑤病理诊断原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome并发症：1感染：最常见，致死的主要原因易发原因：机体免疫力低下（体液/细胞）蛋白质营养不良水肿致局部循环障碍激素及免疫抑制剂治疗等2、高凝及血栓形成：原因：凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶）蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高血小板数增高、功能增强高脂血症、血粘稠度高脱水剂、激素的应用3、电解质紊乱：低钠血症：长期禁盐过多应用利尿剂感染（应激性ADH分泌增多）呕吐、腹泻表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力嗜睡、血压下降、休克、惊厥低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿入量不足低钙血症和骨骼疏松与白蛋白结合尿中丢失DBP尿中丢失—低D，肠钙吸收不良，1,25(OH)D3生成↓1,25(OH)D3生成↓继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松）骨对PTH反应性降低4、肾上腺危象：长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴撤药过快、突然中断、应激等未及时加量突然发生休克静点氢化可的松5~10mg/kg，2~3天原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome并发症：5急性肾衰竭原因：小球病理增生严重或恶化（新月体形成）低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF特发性肾衰（间质水肿）药物性间质性肾炎急性肾小管坏死？原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome治疗：目的初级目的：极期-缓解肾病，纠正并发症巩固期-维持缓解，防止/减少复发尽量减轻/避免药物毒副作用终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量‘不让儿童NS带入成人’、治疗一般疗法休息：严重者卧床饮食：高血压和水肿无盐或低盐严重水肿控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功异常）低盐低脂低蛋白[Na2g/d，优质Pro1.5-2g/(kg﹒d)]补充多种维生素（VitD)矿物质补充D和钙剂适量蛋白2g/kg左右防治感染：皮肤护理积极及时治疗感染症状缓解停药6月~1年后预防注射病毒感染者减激素或停药利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输*患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要激素疗法：目前诱导缓解的首选药短程疗法：初发单纯性NS,总疗程8~12周中长程疗法：国内推荐诱导缓解阶段：泼尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(4周,8周),巩固维持阶段：改成隔日顿服,qod顿服缓慢减量每2~4周减量致停药总疗程4~6月(中)9~12月(长)原发性肾病综合征②中长程疗法【治疗】二、激素治疗Corticosteroids2mg/kg.d(≤60mg/d)尿蛋白转阴一般不超过6～8周2mg/kg隔日清晨顿服每2～4周减量1次（2.5~5mg/次）直至停药。6月为中程疗法9月为长程疗法巩固2周4周原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome激素治疗：NS诱导缓解之首选*中-长程疗法：（6～9月）诱导缓解阶段：足量pred2mg/(kg﹒d)max60mg/d≥4w≤8w；Upro(-)后2w。巩固维持阶段：qod顿服缓慢减量*激素疗效评价①激素敏感②激素耐药③激素依赖*大剂量甲泼尼龙冲击原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome[附]PNS类型：--激素效应激素敏感型NS(Steroid-responsiveNS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者激素耐药型NS(Steroid-resistantNS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS(Steroid-DependentNS)：对激素敏感，减量或停药1月内复发，重复2次以上*复发或反复：尿蛋白阴转阳2周频复发或反复：半年》2次，1年》3次----（2000年珠海中华儿肾学组修订）原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome免疫抑制剂应用：适应症：①激素耐药、依赖②NS频复发③严重激素副作用/禁忌临床常用药物：环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、FK-506免疫抑制剂应用：适应症：频复发、激素依赖、耐药环磷酰胺：2~3mg/kg/d，8~12周，累计量150~200mg/kg。副作用：性腺损伤、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙冲击疗法：甲泼尼龙：难治性NS、急进、LN15~30mg/kg+5%葡萄糖100~250ml，1~2h，3次/1疗程环磷酰胺：8~10mg/kg+生理盐水或葡萄糖200ml，1h，连续2天，隔半月。5、其他：五、免疫调节剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）抗凝、抗血小板，防治并发症七、中医药治疗：原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome儿童PNS的预后：---决定于病理类型（MCNSFSGS,MsPGN,MPGN)其他：反复感染、频复发（转型可能）HabibMCNSFSGSMPGNCRF/Death7%38%41%原发性肾病综合征PrimaryNephroticSyndrome辅助用药：①免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG②祖国医学