颞下颌关节紊乱病CHR

颞下颌关节紊乱病哈尔滨医科大学附属口腔医学院口腔颌面外科迟惠熔temporomandibulardisorders关节的定义(joint)骨与骨之间的连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接狭义：仅指间接连接关节的分类1.根据连接方式2.根据关节的活动性3.根据关节部位4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态直接连接——椎间盘间接连接——膝关节不动——颅骨缝微动——耻骨联合活动——滑膜关节中轴——脊柱外周——四肢单轴双轴多轴滑膜关节（synovialjoint）指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊颞下颌关节的位置(temporomandibularjoint,TMJ)颅中窝下方外耳道前方颞骨关节窝下颌骨髁突AnatomyofTMJointCondyle(髁突)Articularfossa（关节窝）Articulareminence（关节结节）Disc（关节盘）Retrodiscaltissue（盘后区）Lateralpterygoidmuscle(翼外肌)Capsule（关节囊）Temporomandibularligaments（颞下颌韧带）颞下颌关节的解剖基本结构o关节面——关节窝、关节结节和髁突o关节囊——纤维层和滑膜层o关节腔——上腔和下腔o关节盘辅助结构o韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o关节盘附着——盘后区颞下颌韧带茎突下颌韧带蝶下颌韧带颞下颌关节颞下颌关节局部相关肌翼外肌咬肌颞肌翼内肌颞下颌关节的运动转动滑动开闭口运动下颌前伸后退运动侧方运动头面部唯一的可动关节，左右联动开闭口运动颞下颌关节的功能咀嚼语言吞咽表情功能异常颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病口腔颌面部常见疾病好发年龄20-30岁青年女性多见(temporomandibulardisorders,TMD)发病率国外28%~88%12%~59%有自觉症状5%~26%需要治疗何姗姗(1985)18.3%徐樱华(1989)主诉症状阳性者13.1%客观症状阳性者75.8%邓雨萌(1992)17.9%命名1918年Prentiss1934年柯斯顿综合征（Costensyndrome）1955年Schwartz疼痛功能紊乱综合征（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD）1979年Ogus颞下颌关节应激综合征（stresssyndrome）1980s颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）我国命名颞下颌关节功能紊乱症1977年张震康——颞下颌关节紊乱综合征1997年马绪臣、张震康——颞下颌关节紊乱病我国命名综合征——一种疾病，多种表现紊乱病——一组不同类型疾病的总称病因☻心理因素☻合因素☻代谢因素☻免疫因素☻关节负荷过重☻其他不明确、多因素发病颞下颌关节紊乱病心理社会因素（psychologicalfactor）焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD的发展和治疗颞下颌关节紊乱病合因素（occlusalfactor)咬合创伤TMD？合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因•先天发育因素•磨耗•失牙•不良咀嚼习惯•龋齿、牙硬组织病•错合畸形•医源性损伤•全身性因素颞下颌关节紊乱病代谢因素（metabolizablefactor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制软骨崩解颞下颌关节紊乱病免疫因素(immunologicalfactor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏颞下颌关节紊乱病关节负荷过重(overloadingfactor)过度负荷关节软骨退行性改变颞下颌关节紊乱病其他因素☻不正确的正畸治疗☻创伤☻职业性劳损及不良姿势(otherfactors)☻关节形态发育异常☻环境刺激☻医源性因素颞下颌关节紊乱病多因素理论☻易感因素——使TMD发生的危险性增高☻促发因素——导致TMD症状的出现☻持续因素——使病变持续不愈TMD的发病因素及机制TMD心理社会过大开口解剖因素代谢、免疫微小创伤个性异常合干扰个性易感过硬食物生活事件临床表现(clinicalfeatures)功能紊乱阶段结构紊乱阶段关节器质性破坏阶段自限性，预后良好临床表现(clinicalfeatures)下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音头痛耳部症状颈部症状全身症状诊断(diagnosis)☻病史☻临床检查关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等☻影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT☻关节镜检查诊断X线平片(plainradiography)可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位诊断关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连关节腔造影诊断关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等关节CT诊断可观察关节骨质改变关节镜检查（arthroscopy）诊断可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行鉴别诊断☻肿瘤☻颞下颌关节炎☻牙源性感染☻耳源性疾病☻颈椎病☻茎突过长症☻癔病性牙关紧闭☻破伤风鉴别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤鉴别诊断颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎鉴别诊断牙源性感染•冠周炎•颌面部间隙感染鉴别诊断耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等鉴别诊断颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关鉴别诊断茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊鉴别诊断癔病性牙关紧闭☻好发于女青年☻有癔病史☻突发开口困难☻暗示治疗有效鉴别诊断破伤风牙关紧闭☻外伤史☻“苦笑”面容☻角弓反张治疗原则☻以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；☻积极的心理支持治疗；☻对患者进行医疗知识教育；☻遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；☻治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。治疗方法☻功能锻炼☻心理治疗☻健康教育☻理疗☻药物☻咬合板☻关节腔注射治疗或灌洗☻关节镜☻开放性手术治疗方法健康教育（patienteducation）重要组成部分解释疾病的性质纠正不良习惯饮食指导局部湿热敷，注意保暖减轻工作负荷治疗方法功能锻炼(functionexercise)肌训练调整翼外肌训练法开口训练治疗方法心理治疗(psychologytherapy)治疗教育心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物治疗方法物理治疗(physiotherapy)频谱仪红外线激光钙离子导入法治疗方法药物治疗(drugtherapy)非甾体类消炎镇痛药肌松弛药调节植物神经功能类抗抑郁、焦虑药治疗方法注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis)结构紊乱炎症性疾病骨关节病咀嚼肌紊乱•利多卡因+维生素B12•利多卡因+维生素B12+确炎舒松•硬化剂药物治疗方法合板(splint)松弛合板稳定性合板再定位合板枢轴合板调位性合板治疗方法关节镜手术(arthroscopy)结构紊乱骨关节病适应证治疗方法开放性手术(opensurgery)结构紊乱骨关节病NormalpositionofdisccloseopenNormalpositionofdiscarthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdiscdiscdisplacementwithreductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithreductionPivotsplintSplinttherapydiscdisplacementwithreductionrepositioningsplintSplinttherapyarthroscopydiscdisplacementwithoutreductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithoutreductionarthroscopySurgicalprocedures临床分类、分型和治疗要点☻咀嚼肌紊乱类☻结构紊乱类☻炎性疾病类☻骨关节病类1997年马绪臣、张震康分类临床分类、分型和治疗要点结构紊乱类可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位其他类型的关节盘移位关节正常有机结构关系的改变可复性关节盘前移位(discdisplacementwithreduction)正常临床分类、分型和治疗要点可复性关节盘前移位临床特征治疗要点开闭口弹响开口型异常疼痛间歇性锁结健康教育再定位合板关节镜手术(discdisplacementwithoutreduction)不可复性关节盘前移位正常临床分类、分型和治疗要点不可复性关节盘前移位临床特征治疗要点无弹响（有弹响史）开口受限疼痛注射治疗——关节腔扩张，粘弹补充疗法枢轴合板关节镜手术开放性手术临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类•肌筋膜痛•肌炎•肌痉挛•肌纤维变性性挛缩•未分类的局限性肌痛关节外疾患咀嚼肌的检查•咬肌•颞肌•翼内肌•翼外肌临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛(myofascialpain)临床特征•局限性、钝性肌痛•扳机点、牵涉痛•轻度开口受限临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛(myofascialpain)治疗要点•药物治疗——镇痛剂、镇静剂•物理治疗•注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121ml临床分类、分型和治疗要点肌炎(myositis)临床特征•持续性急性肌痛•局部组织肿胀、皮温升高•中度至重度开口受限临床分类、分型和治疗要点肌炎(myositis)治疗要点•药物治疗——镇痛剂、镇静剂、抗生素•物理治疗临床分类、分型和治疗要点肌痉挛(myospasm)临床特征•持续性急性肌痛•持续性不自主肌收缩•严重开口受限临床分类、分型和治疗要点肌痉挛(myospasm)治疗要点•药物治疗——镇静剂、肌松弛剂•物理治疗•注射治疗——咀嚼肌神经局封临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩(musclecontracture)临床特征•下颌运动受限•疼痛少临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩(musclecontracture)治疗要点•张口训练•手术治疗临床分类、分型和治疗要点炎性疾病类滑膜炎关节囊炎多关节炎感染性关节炎临床分类、分型和治疗要点滑膜炎病因•感染•创伤•继发于软骨退行性变滑膜衬里的炎症临床分类、分型和治疗要点滑膜炎临床特征•运动性疼痛•自发痛•关节区轻度肿胀•下颌运动受限•关节腔积液——咬合障碍临床分类、分型和治疗要点滑膜炎关节镜下观临床分类、分型和治疗要点影像学表现•许勒位——关节间隙增宽•MRI——关节腔高信号影临床分类、分型和治疗要点滑膜炎治疗要点•药物治疗——NSAIDs•物理治疗•关节腔灌洗•关节镜手术临床分类、分型和治疗要点关节囊炎临床特征•运动性疼痛•下颌运动受限与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症临床分类、分型和治疗要点关节囊炎治疗要点•药物治疗•物理治疗•注射治疗临床分类、分型和治疗要点骨关节病类关节盘穿孔、破裂骨关节病关节盘穿孔伴骨关节病临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂(discperforation&rupture)原因•长期的关节盘移位•