XXXX青岛员工保险手册

2012年1月HRD2012年度青岛保险手册目录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言2011与2012保险的调整项目前言近年来重大疾病发病率逐渐呈现年轻化、大众化现象。根据疾控中心统计数据显示，重大疾病之一的癌症发病率近年上升很快，且癌谱正在由不发达地区朝发达地区变化。在社会大环境下，且根据阿朗近几年医疗保险的理赔数据统计，员工的癌症发病率达到0.17%的水平，而且患者的年龄分布也出现年轻化的特征。从医保实施情况看，相对于门诊医疗而言，真正的医疗风险还是来自于包括癌症在内的重大疾病的重大医疗费用的支出，患者个人及其家庭对此不堪重负。因此，一些发达国家的商业医疗保险中，重大疾病也是最主要的险种之一。补充医疗保险的最主要目的是转移员工因疾病产生高昂的医疗费用而影响正常的生活的风险，在员工最需要帮助的时候得到更多的保障，最大程度减少患重疾员工的经济负担和精神负担，与之共度难关。因此，我们对2012年员工补充医疗保险方案各项目的比重作了结构性的调整，对越来越昂贵的重大疾病治疗的风险尽可能给员工提供保障，为此，2012年度的员工补充医疗保险方案中将设置门急诊年免赔额300元/人新条款，与此同时，将重疾保额从5万提高12万，以有效化解重大疾病医疗风险，极大提高补充医保的保障功能。目录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言2011与2012保险的调整项目2012与2011保险的调整项目2011年2012年员工重大疾病医疗保险保额5万保额12万员工补充门急诊医疗保险无年度理赔起付线300元家属补充医疗保险（选择B）缴纳340元/人/年缴纳640元/人/年保健洁牙每年一次，限额85元每年一次，限额90元鉴于2011年的保险费用较去年有所上调，且医疗保险理赔率居高不下，2012年员工门急诊理赔设置免赔额，家属医疗保险费用将适当上调。目录注意事项保险事项办理保险事故理赔举例保险服务2012年度保险方案前言2011与2012保险的调整项目2012年度保险方案◆保险内容一览表◆各项保险责任说明◆保险责任免除◆就诊医院规定◆门急诊理赔药量规定2012年保险内容一览表被保险人保险项目保险责任保险金额备注员工(在编员工、劳务派遣员工适用)人身保险疾病、意外身故及意外残疾月基本工资×36死亡按保额赔付(既往症按50％保额赔付，最高限额50万)；残疾根据程度不同按比例赔付。境内外出差急性病、意外身故及意外残疾月基本工资×(36+48)补充医疗保险补充门急诊40,000元门急诊合理费用在理赔起付线300元以上部分按90%理赔，自费药品中“国药准字号”的药品理赔按70%；在定点医院保健洁牙一次，限额90元住院医疗保险住院100%。意外医疗10,000元100%重大疾病保险120,000元定额赔付女性生育保险5,000元扣除社保生育医疗补贴后，按100％比例赔付境外医疗保险急性病治疗或意外医疗100,000元赔付比例100%医疗转送或遗体遣返50,000元赔付比例100%行李物品损失30,000元赔付比例100%家属(在编员工适用)子女(0-18周岁)门急诊医疗及住院医疗30,000元赔付比例可以选择：选择A：门急诊及住院赔付均为50%(选择A无需付费)；选择B：门急诊90%，住院100%(选择B需缴纳640元/人年，该费用将从工资中扣除。双职工子女：门急诊90%，住院100%(无需付费)。配偶(60周岁以下)门急诊、住院医疗保险(无女性生育保险）30,000元保险方案——各项保险责任说明：员工人身险意外身故被保险人在保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险人给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。若该被保险人已理赔过意外残疾，则其意外残疾、意外身故保险金的累计给付金额以其对应的保险金额（36倍月薪）为限。疾病身故被保险人在保险有效期间内，因疾病导致身故，保险人给付疾病身故保险金（36倍月薪），对该被保险人的保险责任终止。对于每年度投保前患有既往症的被保险人保险金额为18倍月薪,最高不超过50万。保险方案——各项保险责任说明：员工人身险意外残疾被保险人在保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成《平安团体意外伤害保险条款》所附“残疾程度与给付比例表”（附件一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额（36倍月薪）给付“意外残疾保险金”。如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据“残疾程度与给付比例表”给付“意外残疾保险金”。被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。保险方案——各项保险责任说明：员工人身险境内外出差期间急性病、意外身故及意外残疾在保险有效期间内，境内外出差期间被保险人在遭遇意外伤害事故导致意外身故、意外残疾或因急性病导致身故,保险人按约定保险金额84（36+48）倍月薪赔付，或根据残疾等级以保险金额84（36+48）倍月薪的相应比例赔付，被保险人的赔付金额以84（36+48）倍月薪为限。境内外出差人身保险的保险期间为被保险人出发登上交通工具起至返回离开交通工具止。保险方案——各项保险责任说明：员工补充医疗险补充门急诊医疗在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”）按70%比例赔付）,在年度累计就诊金额超过300元的，自300元以上起按90％比例赔付，保险年度累计给付以保险金额为限。在保险有效期间内，被保险人可在指定医院进行每年一次的常规洗牙，所发生的合理医疗费用保险人按100%比例给付，最高给付RMB90元。门急诊用药量：急诊小于7天；门诊小于14天，包括中药；慢性病（高血压、心脏病、糖尿病）小于一个月。保险方案——各项保险责任说明：员工补充医疗险补充住院医疗在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付））按照100%比例赔付，累计给付以保险金额为限。保险方案——各项保险责任说明：员工补充医疗险重大疾病在保险有效期内被保险人经县（区）级以上医院诊断(新投保员工有30天等待期,续保员工无等待期)初次罹患符合《平安团体重大疾病保险》条款定义的30种重大疾病，保险人按保险金额12万元给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。30种重大疾病名称（详细释义见附件二）：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重要器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森氏病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的Ⅰ型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼獊并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病。保险方案——各项保险责任说明：员工补充医疗险女性生育在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付）））保险人对于超过医保的生育医疗补贴部分按照100%比例赔付（补贴扣除的额度按各地医保的补贴额度），女性生育理赔金额累计限5000元：•孕妇孕产期检查费；•产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；•已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；孕产期检查费指建立孕妇保健卡（北京地区为生育服务证）后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用；女性生育保险不包括保胎、安胎、产后检查、流产后的检查、建立孕妇保健卡前检查的费用；女性员工生育必须先走医保结算流程；保险公司理赔时，扣除医保统筹、医保生育医疗补贴等医保承担部分给予医保范围内的理赔。保险方案——各项保险责任说明：员工意外医疗险意外医疗被保险人在保险有效期间内，因遭受意外事故并在医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用（包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费诊疗项目费用与药品费用；当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的药品费用（仅“国药准字”按70%比例赔付））给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人不论一次或多次发生意外保险事故，保险人均按上述规定分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。若被保险人发生工伤保险，在工伤保险结算后，被保险人在医保范围内的用药及医保范围内的各项医疗项目费用仍可向保险公司提出理赔申请。交通意外事故，虽该项医疗费不属于医保结算范围，但被保险人在医保范围内的用药及医保范围内的各项医疗项目费用仍可向保险公司提出理赔申请。（有第三方支付的除外）。保险方案——各项保险责任说明：员工境外公务险境外意外、急性病医疗在保险有效期间内，被保险人因公在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因遭受意外伤害(包括绑架和抢劫)事故，保险人对被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，或被保险人因公在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因患急性病就诊（急诊或住院）所花费的合理医疗费用所支出的合理医疗费用，保险人按100%比例给付境外医疗保险金。被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）不论一次或多次发生意外伤害或急性病医疗保险事故，保险人均按规定分别给付“境外医疗保险金”，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额10万元为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费中依法由第三者承担的部分，保险人不负给付保险金责任。保险方案——各项保险责任说明：员工境外公务险境外医疗转送及遗体遣返被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因急性病或意外事故导致就医，因就诊所在国医疗条件限制，经保险人同意，可以转就近国或回中国大陆就诊，转送费用由保险人承担；但不赔偿任何因第三者提供服务的费用，或任何已经包括在旅行费用中的支出。被保险人在中国境外（包括香港、澳门、台湾）因意外事故或急性病导致身故，保险人对遗体处理及遗体遣返所需的费用按实际支出给付遗体遣返保险金。若被保险人在医疗转送途中发生死亡事故，又继续遗体遣返的，保险人按实际转送及遗体遣返的支出累计给付保险金。保险方案——各项保险责任说明：员工境外公务险境外个人行李物品损失在中国境外（包括香港、澳门、台湾）被保险人因行李和行李中物品（包括随身物品）被盗窃或抢劫造成的损失，保险人给予行李或行李物品损失补偿，累计给付最高以保险金额3万元为限。行李物品损失包括：行李、行李中物品、随身物品、旅行证件被盗抢后重制的费用、