医院评审员工应知应会手册(1)

医院宗旨：以患者为中心，遵循客观，持续改进，向社会提供安全、优质的医疗服务。医院院训：科技兴院、诚信立院、质量强院、精医求进。医院精神：您的健康，我的心愿。医院评审员工应知应会手册11目录第一章等级医院评审相关政策...................1一、等级医院评审的概念......................1二、等级医院评审机构及成员..................1三、等级医院评审的目的和意义................1第二章等级医院评审方法（追踪法）.............2一、思路...................................2二、质改....................................2三、新的关注点：...........................2四、方法：.................................2五、追踪检查法的操作：.....................2六、系统追踪...............................3七、追踪过程...............................3八、追踪评价方法学..........................3九、重点实地部门............................4十、追踪法与传统检查法的区别：..............4十一、追踪方法学应用的意义..................4第三章员工如何应对检查.........................5一、如何应对检查者的提问：..................5二、如何应对评审专家的文件审查：............6医院评审员工应知应会手册22三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）............................................6第四章医务人员重点记忆的内容...................8一、患者安全目标的内容：....................8二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：........................................9三、严格执行诊疗常规及操作规程..............9四、如何提高患者用药的安全性？.............10五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：.........................11六、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容12七、我院医疗投诉或纠纷处置程序.............14八、患者知情同意权.........................15九、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求.......................15十、患者有哪些权益？.......................16十一、入院谈话要求.........................17十二、保护患者隐私制度.....................17十三、保护患者隐私措施.....................18十四、“医患沟通”..........................19十五、医患沟通的技巧.......................19十六、医患沟通的方法.......................19医院评审员工应知应会手册33十七、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施.....20十八、我院预约复诊的流程...................21十九、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案...21二十、我院急诊绿色通道救治范围.............22二十一、我院危重患者抢救制度...............23二十二、入院制度...........................24二十三、出院制度...........................25二十四、转科制度...........................26二十五、转院制度...........................26二十六、医嘱查对制度的内容.................26二十七、服药、注射、输液查对制度的内容.....27二十八、输血查对制度的内容.................28二十九、手术室查对制度的内容...............29三十、药房查对制度的内容...................29三十一、检验科查对制度的内容...............30三十二、病理科查对制度的内容...............30三十三、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容.......................................30三十四、理疗科查对制度的内容...............31三十五、消毒供应室查对制度的内容...........31三十六、“危急值”的定义....................31三十七、医技科室的“危急值”报告程序.......31医院评审员工应知应会手册44三十八、临床科室的“危急值”报告程序.......32三十九、医疗安全（不良）事件定义...........32四十、医疗安全（不良）事件上报原则.........33四十一、我院医疗（安全）不良事件划分类别...33四十二、医疗安全（不良）事件主管部门及职责.34四十三、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类.......................................34四十四、医疗（安全）不良事件报告、处理流程.35四十五、医院应向患者公开那些院务主要内容？.35四十六、我院投诉途径与渠道.................36四十七、我院投诉处理时限...................36四十八、接待患者投诉注意事项...............37四十九、重大投诉的范畴：...................37五十、医疗事故的定义.......................38五十一、医疗事故的分级.....................38五十二、手术安全核对如何进行？目的是什么？.38五十三、实施手术安全核查的内容及流程.......39五十四、手术切口清洁程度分类...............39五十七、手术分级...........................41五十八、医师手术权限分级...................41五十九、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？42六十、院内普通会诊及急会诊时限是多少？.....42医院评审员工应知应会手册55六十一、术前讨论的病例选择.................42六十二、多学科诊疗会诊范畴.................43六十三、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容.........................................44六十四、处方书写必须符合下列规则：.........44六十五、单病种质量控制指标：...............45六十六、医疗技术中止应用的范围：...........46六十七、我院界定新技术的范围：.............46六十八、医疗技术的定义.....................46六十九、医疗技术的分类.....................46七十、立即停止医疗技术临床应用的情形：.....47七十一、医疗技术损害处置步骤...............48七十二、医疗技术风险预警的目的及范围.......48七十三、高风险技术操作的许可授权范围：.....48七十四、何为急诊手术？.....................49七十五、何为特急手术？.....................49七十六、手术病人术后监测要求...............49七十七、非计划再次手术的定义...............51七十八、我院允许外出会诊医师的资质和条件：.51七十九、床位超负荷或医疗设施有限时的处理制度51八十、患者病情分级：.......................51八十一、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几医院评审员工应知应会手册66区？.......................................53八十二、我院在实施双向转诊中的职责.........53八十三、双向转诊的上转条件.................54八十四、双向转诊的下转条件：...............54八十五、医疗安全预警范围...................54八十六、卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”的内容？...................................55八十七、医师在执业活动中享有哪些权利？.....55八十八、医师在执业活动中必须履行哪些义务？.56八十九、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？.................................57九十、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：.....57九十一、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？...........................57九十二、医疗事故处理途径有哪些？...........57九十三、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？.......................58九十四、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？...............58九十五、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：.....................58九十六、不属于医疗事故的情形：.............59医院评审员工应知应会手册77医院宗旨：以患者为中心，遵循客观，持续改进，向社会提供安全、优质的医疗服务。院训：科技兴院、诚信立院、质量强院、精医求进医院精神：您的健康，我的心愿质量方针：以患者为中心，遵循客观，持续改进，向社会提供安全、优质的医疗服务。医院评审员工应知应会手册1第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。医院评审员工应知应会手册2第二章等级医院评审方法（追踪法）一、思路看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。二、质改以前的重点是质量控制，2015医院评审标准重点关注质量改进。三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；医院评审员工应知应会手册3（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。六、系统追踪（1）评估组