某市基本医疗保险-医保待遇及结算标准(PPT49页)

株洲市基本医疗保险医保待遇及结算标准株洲市医疗保险处汤励德2019年9月19日星期四2株洲市医疗保险处城镇职工医疗保险•待遇享受时间•就医管理•住院结算标准•其他补充医疗保险2019年9月19日星期四3株洲市医疗保险处待遇享受时间•1、单位新参保•当月缴费，次月享受待遇。•未按时缴费，下月起，停止享受待遇。•补足后，从缴费的下月起恢复享受待遇。•期间发生的医疗费用，是单位原因中断缴费就由单位负责，是个人原因就全部由个人承担。2019年9月19日星期四4株洲市医疗保险处待遇享受时间•2、灵活就业人员新参保•缴费180天后享受待遇。•未按时缴费的，下月起，停止享受待遇。•3个月内补足的，下月起恢复，但本结算年度内个人自负比例提高10%；•逾期3个月才补足的，本结算年度内个人自负比例提高15%。2019年9月19日星期四5株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•1、参保人员因病需要住院治疗前准备•本人的《保险手册》、医保卡和身份证。•到定点医疗机构就医。•住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。24小时未提交《保险手册》给医院的，将按自费处理。2019年9月19日星期四6株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•2、起付标准•根据国务院44号文件精神，城镇职工医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，要求门诊医疗与住院医疗两项基金分开管理，互不挤占。•为了防止门诊挤住院，设置了一道“墙”即称“起付标准”。“墙”低了，本应门诊治疗的人员就会翻越这堵“墙”去住院，增大住院统筹基金收不抵支的风险。2019年9月19日星期四7株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•意义：在于引导参保患者对于“小病小灾”无需住院的疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床住院的不良行为，避免统筹基金浪费，把更多的资金腾出来给那些需要治疗重病、花大量现金的人。•标准：当地职工年平均工资10%左右的标准设置基本医疗保险住院起付标准。2019年9月19日星期四8株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•我市以前起付标准有八年未调整，三级医院起付标准只有国务院文件规定标准的22%（我市去年职工年平均工资为36312元）。•因过低的起付标准，使得目前参保人员住院病人中小病大养的现象十分普遍，造成住院率居高不下（全国医保年住院率才9%，我市去年高达21%），住院统筹基金连续赤字，已危及我市基本医疗保险制度平稳运行。•因此，根据国务院文件规定和我市住院统筹基金支付能力适当调高起付标准。2019年9月19日星期四9株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准原政策退休人员只有以上标准的50%，新政策退休人员没有此优惠。社区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策第一次住院450450650800二次及以上200200200200新政策第一次住院100500700900二次及以上1004005006002019年9月19日星期四10株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准3、在职职工个人自负比例（%）：社区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100001414141410000-30000555530000-1100006666新政策起付标准-800081012148000-3000068101230000-60000467860000-18000066662019年9月19日星期四11株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准退休职工个人自负比例（%）：社区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100008.48.48.48.410000-30000333330000-1100006666新政策起付标准-80005.678.49.88000-300004.25.678.430000-600002.84.24.95.660000-18000066662019年9月19日星期四12株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准4、住院床位费结算支付标准（元/天）一类收费标准医院二类收费标准医院三类收费标准医院社区卫生服务中心原政策151288新政策30201210住院床位费低于上述标准的按实结算；高于上述标准的，超标准部分由个人自负。2019年9月19日星期四13株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•5、统筹基金最高支付限额：•年度内，统筹基金支付的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和家庭病床医疗费用的累计最高支付限额为6万元。•较原标准的3万元提高了一倍。2019年9月19日星期四14株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•6、大病医疗互助：•年度内，大病医疗互助最高支付限额为12万元。较原标准的8万元提高了4万元。•统筹基金最高支付限额加上大病医疗互助最高支付限额达18万元。较原标准的11万元，提高了7万元。2019年9月19日星期四15株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•7、特检和特治：•需实施特检和特治，须先由个人自行承担一定比例后，再纳入医保基金给付范围。•个人自负比例按省相关规定和标准执行。•即彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等特殊检查个人先自付比例由20%调整为30%。•体外震波碎石、高压氧等特殊治疗自付比例仍为20%。•省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料个人先自付比例由20%调整为10%。2019年9月19日星期四16株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•8、门诊紧急抢救：•门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。•参保人员到社区卫生服务中心急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。2019年9月19日星期四17株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•9、特殊病种门诊：•参保人员患特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。•办理流程：参保患者到初审医院医保科申报→医院初审→市医保处组织专家评审→医院发放评审结果。•市本级初审医院名单：•市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、恺德微创医院、市三医院。2019年9月19日星期四18株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准申报注意事项：•准备详细的住院资料，包括住院病历首页、出院记录、入院记录和与申报病种有关的近期检查报告、化验报告、治疗单等，并非每次都要重新住院的资料•医保手册及一寸照片一张•专家初审时虽已把关，但复审时将更严格，因此符合初审条件的复审不一定会通过•病人选择好定点医院和定点药店，并在选择好的医院和药店后面签字2019年9月19日星期四19株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•定点治疗：•社区卫生服务中心、二级以上医院和特门服务药店•特门结算报销程序：•持《特门专用病历》及IC卡到选定的定点医院、特门服务药店就医、购药。•属于参保患者个人自付的费用，先由参保患者医保IC卡刷卡支付，IC卡金额不足的，再用现金支付。2019年9月19日星期四20株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•结算标准：•参保患者发生的符合基本医疗保险政策（乙类药品须先支付一定自付比例）且在特殊病种门诊最高限额标准之内的医疗费用，参保人个人自付20%。•享受公务员医疗补助的人员，公务员医疗补助基金另补助5%。•精神病在最高限额标准之内的医疗费用100%由基金支付；•抗排异治疗基金支付比例增加10%。2019年9月19日星期四21株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•10、转诊转院：•根据病情转诊转院，按逐级转诊转院的原则办理。•市内转诊转院：医院开出转诊转院审批表→持转院单到接诊医院→出院后直接与医院结算。•市外转诊转院：二级以上总额控制医院开出转诊转院审批单→市医保处登记备案→到接诊医院住院。2019年9月19日星期四22株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•市外转诊转院费用报销：•携带本人《医保手册》、身份证、《转诊转院审批表》、发票、出院证明、详细费用清单于每周星期二到市医保处报销。•转外地医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按以上标准结算。较原标准下调了10%。2019年9月19日星期四23株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•11、异地安置•办理的条件：•一是退休人员；•二是回原籍，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员。2019年9月19日星期四24株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•办理流程：•持户口本复印件到医保大厅领取异地安置表格，•回户口所在地（安置地）选择2-3家不同级别的医保定点医院盖章，•到安置地医保经办机构盖章，•将表格返回我市医疗保险处个人帐户科，•正式办理异地安置手续。2019年9月19日星期四25株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•异地住院：•办理了异地安置的人员因病住院时到本人选择的定点医院住院•告知医院参加了异地医保•全自费与医院结算•回株洲手工报销2019年9月19日星期四26株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•异地安置人员住院报销：•省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医保结算•携带本人《医保手册》、身份证、发票、出院证明、病历复印件及详细费用清单•每周星期二到市医保处按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算2019年9月19日星期四27株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•12、出差探亲：•因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用•凭所住定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及相关证明•按转院规定报销。2019年9月19日星期四28株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•13、医疗保险基金不予支付的医疗费用：•自杀、自残的（精神病除外）•斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的•交通事故、医疗事故等所致伤病的2019年9月19日星期四29株洲市医疗保险处就医管理、住院结算标准•未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的•在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的•属于工伤保险或者生育保险支付范围的•其他按有关规定不予支付的情形2019年9月19日星期四30株洲市医疗保险处其他补充医疗保险•1、公务员医疗补助•医疗补助的范围：•符合《中华人民共和国公务员法》规定的国家行政机关、审判机关、检察机关工作人员和退休人员•经国家人力资源部门或省人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的其它机关、事业单位工作人员和退休人员•中科院院士、工程院院士和省级及省级以上劳动模范2019年9月19日星期四31株洲市医疗保险处其他补充医疗保险•2、大额医疗费用补助•对象：•对患有重大疾病•医疗费用超过最高支付限额•特殊困难参保人员2019年9月19日星期四32株洲市医疗保险处其他补充医疗保险•3、医疗救助制度：•对象：•本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员•无生活来源的人员•无劳动能力的人员•无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象2019年9月19日星期四33株洲市医疗保险处其他补充医疗保险•4、补充医疗保险制度：•企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支。2019年9月19日星期四34株洲市医疗保险处其他补充医疗保险•5、商业医疗保险：•满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。•社会医疗保险和商业医疗保险不能互相替代，只能相辅相成，取长补短，共同发展。2019年9月19日星期四35株洲市医疗保险处公务员补助企业补充保险2019年9月19日星期四36株洲市医疗保险处城镇居民医疗保险•一、待遇享受时间：•每年的1月1日至12月31日为待遇享受期，参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。•二、待遇范围及标准：•1、生育医疗费补助：•参保居民未享受生育保险待遇且符