新型农村合作医疗管理制度（通用4篇）

参考资料，少熬夜！新型农村合作医疗管理制度（通用4篇）管理制度由具有权威的管理部门制定，在其适用范围内具有强制约束力，一旦形成，不得随意修改和违犯；新型农村合作医疗管理制度【第一篇】为巩固和完善我县新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），有效提高基金使用效益和参合群众受益水平，增强新农合制度保障水平，根据市卫计委《关于印发20XX年平凉市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》（平卫计发〔20XX〕7号）文件精神，结合我县新农合工作运行实际，制定本实施方案。一、总体目标全县新农合工作坚持以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，继续提高筹资标准，提升管理水平，健全保障机制，增强保障能力，积极推进和完善分级诊疗、总额预付等改革措施，有效控制医药费用的不合理增长，保障基金安全，着力提高参合群众受益水平和农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全县经济社会转型升级、促进科学发展作出应有的贡献。全县新农合参合率继续巩固在98%以上；新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。在县内医疗机构全面推行住院总额预付制度，认真落实分级诊疗、医师多点执业等政策措施，实现医生、患者、资金三个下沉，快速提升基层医疗机构服务能力。坚持政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。20XX年人均筹资标准530元（其中中央、省、市、县财政补助为410元，农民个人缴纳120元）。全部基金由县财政新农合基金专户统一管理，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。年内筹资总额扣除风险基金和大病保险资金外，住院统筹基金和门诊统筹基金按照7:3的比例划分，住院统筹基金人均提取330元，门诊统筹基金人均提取120元（其中100元用于报销普通门诊医药费用，20元用于报销特殊病门诊医药费用）。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。二、基本报销政策1、住院医药费用报销政策（1）起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为4000元、1500元、500元和150元。参考资料，少熬夜！（2）报销比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销比例分别为60%、65%、75%和85%。（3）封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院报销封顶线分别为40000元、30000元、20000元和3000元。年内多次住院的参合农民年度累计报销封顶线为8万元，重特大疾病最高支付限额提高到万元。（4）农村重大疾病报销政策。根据《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基层发〔20XX〕489号）规定，省上确定50种病种（见附件1），纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障。列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，可就近选择三级及以上(县、区级三级医疗卫生机构除外)新农合定点医疗机构就诊，报销时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗项目的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数，实行按病种限额治疗和报销封顶政策，即实际治疗费用低于最高限额时，按实际费用的70%补偿；实际治疗费用高于最高限额时，按最高限额的70%补偿。（5）中医药报销优惠政策①各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。②各级定点医疗机构使用中药饮片、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。③参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。（6）残疾人住院报销优惠政策①参合贫困残疾人（持《低保证》或《五保证》），起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以报销。③参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能及认知知觉功能障碍训练等九类国家基本医疗康复项目的住院医疗费用，纳入新农合按政策标准报销。（7）农村贫困人口新农合精准扶贫优惠政策根据《中共泾川县委泾川县人民政府关于扎实推进精准扶贫精准脱贫工作的实施意见》（泾发〔20XX〕5号）文件精神，20XX年全县贫困人口新农合住院费用报销比例提高5个百分点；大病保险起付线由5000元参考资料，少熬夜！降至3000元。（8）其他政策①新农合基金只能用于参合农民的医药费用报销。对于国家、省、市有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率报销等所需资金不得从新农合基金中支付。实施免费治疗的项目，不纳入新农合基金报销范围。②住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的'基础上，剩余费用执行新农合住院报销规定。正常分娩患者，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费，积极鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。③严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（20XX版）》、《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》，对使用目录外药品的费用、不予支付的诊疗项目费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（20XX年版）》中规定“支付部分费用”的两类7个分项的诊疗项目，按80%计入可报销费用，其中安装各种进口人造器官和体内置放材料，按50%计入可报销费用。④对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合报销范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院报销政策执行，申请报销者须提供县政府相关部门出具的情节证明。⑤严格执行逐级转诊审批程序。县、乡两级定点医疗机构接诊的患者，无论是门诊患者还是住院患者，需要转往县外公立医疗机构住院治疗的，按照“首诊负责制”的原则，都必须由首诊医院和首诊医师负责办理转诊转院审批手续，由县、乡两级定点医疗机构负责审批。外出人员因病在当地住院治疗或在县外非营利性医疗机构门诊就诊后直接收住入院的患者，可委托在家亲属或邻居在5日内持所住医院的住院证明，到所在乡镇卫生院办理备案转院手续；急诊病人可先转诊，并在3个工作日内补办转院审批手续。未经县内定点医疗机构参考资料，少熬夜！批准，私自转诊的普通住院和重大疾病患者，报销比例统一降低10个百分点。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管局审核备案，严禁分解住院。⑥跨年度住院报销。跨年度住院的参合人员连续参合的，住院费用按照出院时所在年度报销政策核算报销费用，未连续参合的，只报销参合年度住院费用。⑦根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔20XX〕187号）文件规定，参合农民住院费用按现行合作医疗政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000元的，由中国平安养老保险公司按大病保险政策，予以再次报销。⑧参合农民在县外各级各类营利性（民营）医疗机构住院治疗发生的医药费用，合作医疗基金不予报销。参合患者必须使用合法的就诊票据指定联原件办理报销手续，无原始正式就诊票据的，合作医疗基金不予报销。当年住院医药费用报销截止日期为次年2月底，逾期合作医疗基金不予报销。（9）分级诊疗管理办法建立分级诊疗制度是优化医疗资源结构和布局，促进优质医疗资源下沉，提高基层服务能力，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新格局的方针性、战略性工作部署。20XX年，县级医疗机构分级诊疗病种扩大到250种（见附件2），乡（镇）卫生院分级诊疗病种扩大到85种（见附件3），在县、乡两级定点医疗机构全面组织实施分级诊疗。符合分级诊疗病种诊断的新农合住院患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。住院患者县外就医比例控制在15%以内，县内就医比例达到85%以上（县级55%以上、乡级30%以上）。各级定点医疗机构要不断完善并严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上级医疗机构转诊。特殊情况需要转诊的，由转出医疗机构与患者签署并存留《知情同意书》，按普通住院报销比例降低20个百分点予以审核报销（含私自赴外住院治疗的分级诊疗患者）。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元，乡级卫生院每外转一例病人扣减300元。对纳入分级诊疗的病种，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上，住院总费用原则上应该控制在限额标准之内。县、乡级定点医疗机构（含县外县、乡级公立医疗机构）实际发生的费用在限额标准之内的，分别按住院总费用的70%、80%报销；实际发生的费用参考资料，少熬夜！若超出限额标准，超出部分合作医疗基金不予报销。各级定点医疗机构要加强分级诊疗病种的审核管理，严格掌握住院指征，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。卫生计生行政部门和新农合管理机构要切实加强对定点医疗机构的监管和对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改；造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担；涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。（10）住院统筹基金实行总额预付管理办法具体办法由县卫计局负责制定。2、门诊医药费用报销政策（1）普通门诊医药费用报销办法普通门诊医药费用采取总额控制、按比例报销、报销封顶的办法报销，实行现场报销，按比例直补，定期核算。普通门诊报销不设起付线，县、乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为60%、70%和80%，每人当日累计门诊处方费用分别控制在100元、50元和30元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为60元、35元和24元。普通门诊统筹基金以户为单位每人每年按100元核定，个人年内最多可以报销120元，单人报销，按户封顶，年度不结转。（2）门诊“限定支付范围”的诊疗项目报销标准实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，将原门诊挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次疗程（每疗程3天），西医5元/人次疗程。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合报销4元，个人自付1元。乡（镇）卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次疗程，西医9元/人次疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合报销9元，个人自付1元；西医诊疗新农合报销7元，个人自付2元。（3）医师多点执业门诊诊疗费新农合支付标准医师多点执业门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构，开展“固定、有序和紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。新农合支付标准为：参考资料，少熬夜！三级医院医师到二级医院服务：正高职称医师30元/人次X疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次X疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。二级医院医师到一级医院服务：正高职称医师20元/人次X疗程（新农合