医院个人委托书5篇

医院个人委托书5篇【导读】这篇文档“医院个人委托书5篇”由三一刀客最漂亮的网友为您分享整理，希望这篇范文对您有所帮助，喜欢就下载吧！医院个人委托书1姓名：______性别：______年龄：______住院号：______委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________有效证件号码：____________________住址：_____________________________被委托人：______性别：______年龄：_____联系电话：___________________________有效证件号码：______________________住址：_______________________________与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分医师签名：________谈话地点：_________年______月______日______时______分医院个人委托书2患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________有效证件号码：_______________住址：______受托人：_____________________性别：______年龄：_________联系电话：___________________有效证件号码：_______________住址：_____________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：_________（手印）______年______月______日受托人签名：_______（手印）______年______月______日医院个人委托书3兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。此致医院受托人：____________身份证号：______________________电话：___________________________委托人：_________________________身份证号：______________________电话：____________________________________年______月______日医院个人委托书4兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。此致医院户籍地：__________________代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。受委托人：____________身份证号：__________________户籍地：________________________电话：________________________________年______月______日医院个人委托书5委托人（患者本人）：______性别：______年龄：_____有效证件号码：_________住址：_________________受托人：______性别：______年龄：______联系电话：________________有效证件号码：____________住址：______________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：______（手印）_________年______月______日受托人签名：______（手印）_________年______月______日