北京地区员工医疗保障理赔指南

1《中国员工团体综合保障计划》北京员工医疗理赔服务指南作为员工福利项目的组成部分，如果您的公司已为您选择了《中国员工团体综合保障计划》中医疗保障的相关项目，为使您能顺利地完成理赔，请您详细阅读以下相关内容。如有未尽事宜，概以《中国员工团体综合保障计划》保障手册条款为准。一、理赔申报1、请您按不同理赔项目，分类填写申报单1）员工医疗保障理赔申报单2）住院补贴保障理赔申报单3）独生子女医疗保障理赔申报单4）独生子女托费保障理赔申报单以上申报单可至外服医保中心接待大堂、各业务部、分公司索取，或直接在上海外服网站（）员工服务栏下载专区中下载。2、请您正确填写下列信息和内容1）申报人信息：姓名、商社名称、身份证号码、联系地址、邮编、电话、E-mail地址等。申报子女理赔项目的，请填写子女姓名、出生年月。2）申报内容：就诊日期、就诊医院、就诊疾病名称、医疗费收据张数（不含药品清单张数）、申报金额等。3）申报金额：员工医疗费用：医保范围个人自负金额按100%填写，具体为：（a）参加当地医保且按当地医保规定持医保蓝本（有条形码）就诊的门急诊及住院：按费用总额减去不属医保范围的自费费用、统筹支付、附加支付或生育保险支付后的金额填写。(b)未参加当地医保的门急诊：按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。(c)未参加当地医保但参加外服“医疗附加保障”项目的住院：按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。(d)未参加当地医保、且未参加外服“医疗附加保障”项目的住院：按上海城保住院起付标准金额和超起付标准以上个人自负15%的合计金额填写。即1542（上海住院起付标准）+[现金支付总额—不属医保范围的自费费用—1542]×15%（医保规定个人承担比例）（e）若有免赔额或已在其他保险公司理赔过的医疗费用，请在申报时扣除。子女医疗费用：医保范围个人自负金额按50%填写即按（费用总额—不属医保范围自费费用—少儿医保统筹支付及少儿住院基金支付—保险公司已赔金额）×50%或按（现金支付总额—不属医保范围的自费费用—保险公司已赔金额）×50%的金额填写。4）申报人填写申报项目后请签名并索取回执。23、申请理赔时您所需要递交的资料1）门急诊费用：医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单（无药品清单需提供核价双处方）。高脂血症、糖尿病、脂肪肝、高血压症、肝炎、慢性肾炎、前列腺炎、内分泌失调、骨质增生等需长期治疗的慢性疾病需提供疾病诊断证明或首次诊断病史，及近期相关检查诊断报告。2）住院费用：医疗费收据原件、出院小结、住院期间各项费用明细清单。3）住院补贴：医疗费收据和出院小结复印件。4）子女托费：托费收据原件、独生子女证复印件。5）子女医疗费：医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单（无药品清单需提供核价双处方）、《子女医疗证》复印件。如您还未办理《子女医疗证》，请携带由当地计划生育办公室出具的《独生子女证》或准生证明至外服医保中心申请办理，未办妥《子女医疗证》之前，外服医保中心将不能受理您的子女医疗费用的理赔申请。4、理赔资料装订要求为加快理赔速度，避免理赔资料在传递过程中的遗失，请您配合按下列顺序进行装订：1）第一页：申报单2）第二页：医疗费收据原件、药品清单3）第三页：病史内容4）第四页：病史封面5）第五页：相关检查、化验报告单复印件、疾病诊断证明6）第六页：子女医疗证5、理赔资料传递方式您的理赔资料可根据本人实际情况，直接送达或通过邮政快递、挂号信（需资料齐全）寄送：1、上海外服医保中心：地址：上海市金陵西路28号2楼邮编：200021联系电话：021—63721888转医保中心。2、委托上海外服北京分公司实施理赔保障理赔的员工，资料可直接送达或邮寄：北京东三环中路7号财富中心A509室。6、友情提示1）对理赔单据的具体规定：（a）您所提供的病历复印件必须符合以下标准：——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量——病历上的记录与收据上的项目相符——病历上的诊病日期与收据上的日期一致。(b)医疗费用收据上应有财政收费章和医院收费章。医疗费用收据上的姓名须无误，若有误需请医院更正后加盖医院收费章。32）理赔资料不齐全将会导致延迟赔付如：您未提供病历与处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，外服医保中心无从依据相应的资料审核，所以会将理赔资料退回，待您补齐资料后再理赔，这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时，提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。您如需重写或补写病历的，需要请医生在补充信息后加盖医院医务处（科）公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。3）理赔资料退回的几种常见情况1、申报时应递交的资料不齐全。2、未按当地医保规定持社会保障（医保卡）卡、册就诊。3、未在指定的医保定点公立医院范围就诊。4、非急诊在医保范围一级定点公立医院就诊。5、非当地医保规定的医疗费收据。6、发票缺损严重无法识别员工（或其子女）姓名或医院名称的。7、收据或病历卡姓名不符的。8、收据检查、治疗、用药与所诊断疾病病史不符的。9、公司未参加《中国员工综合保障计划》，或未选择相关医疗保障项目。10、待岗或已离开公司的。11、在其他保险公司已进行全额理赔的收据。12、申请理赔期限已超过规定时间。13、按规定，还未办妥相关费用结算的。（如：医保对象住院尚未办理当地医保统筹费用结算、外劳力参保对象住院尚未交由平安保险结算统筹费用、子女住院或门诊大病尚未零星报销结算等）二、理赔须知1、就医要求1）城保对象：根据北京市医疗保险局有关规定：参加当地社会保险缴纳的在职员工，其就医无论门急诊、住院都需出示医保蓝本（医疗保险手册）。参加北京生育保险的员工在产检及住院分娩时也都需持医保蓝本（医疗保险手册）、生育服务证就诊。2）非城保对象：按当地医保规定就诊。2、就诊医院1）门诊、住院：请至当地医保范围二级或以上的医保定点公立医院。（门诊同时含参保对象医保蓝本上本人选择的1家一级医疗机构）4（不含医保定点公立医院中下设各类门诊部、联合诊所、特需（色）门诊或诊疗中心、外宾门诊、合资或独资病房等）2）急诊：请至当地医保范围一级或以上的医保定点公立医院。（不含医保定点公立医院中下设各类门诊部、联合诊所、特需（色）门诊、外宾门诊、合资或独资病房等）3、给付标准1）门急诊费用：在保障责任有效期内，适用对象因疾病所发生的医疗费用（十七种重大疾病除外），符合北京医保范围内个人自负部分给付100%。2）住院费用参加北京社会保险缴纳、且按北京医保规定就医的对象：在保障有效期内，符合北京医保规定的个人自负部分100%给付。未参加北京社会保险缴纳，但参加外服“附加医疗保障”项目的对象：在保障有效期内，给付上海城保医保范围内全部费用（自费费用除外）。未参加北京社会保险缴纳，且未参加外服“附加医疗保障”项目的对象：在保障有效期内，按照上海城保医保范围，给付起付及超起付标准以上的15%个人自负费用。3）女员工生育与计划生育医疗费用参加北京生育保险的适用对象，凡符合计划生育项目的费用已由生育保险基金支付的，不再重复给付。参加北京生育保险的适用对象，产检检查费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。参加北京生育保险的适用对象，住院分娩费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。未参加北京生育保险但参加外服“附加医疗保障”项目的适用对象，住院分娩费用按照上海城保医保规定给付符合上海城保医保范围应由统筹支付的部分。未参加生育北京保险且未参加外服“附加医疗保障”项目的适用对象，符合计划生育的产检费用按上海生育保险规定项目给付；住院分娩费用按照上海城保医保规定，给付起付及超起付标准以上的15%个人自负费用。4、友情提示1）一次门诊各种化验检查费合计超过500元，需填写《特殊检查申请单》办理书面申请并事先确认（外服医保中心审核主管021—63721888转3208胡萍医生）。同时在申请费用理赔时一并递交诊断病因的病史和相关化验检查报告。2）药量请按北京医保规定执行：急诊三天、门诊一般疾病七天之内、慢性病两周、特殊一个月。3）保障年度内，因疾病住院治疗，住院补贴费用累计赔付不超过180天，非医保范围病房不享受补贴。4）出差到异地，只可理赔急诊费用。请您按北京医保规定操作，可做费用零星结算的，结算后再作理赔申请。5）一般情况下，您须在指定的居住地或工作地就医，无特殊原因异地就诊的将不5予赔付。6）您的子女就医须在医疗享受地按规定就医，异地就诊不予赔付。医疗享受地需变化的，请通知外服医保中心作变更。7）您的子女如需住院治疗，须在二级以上医保定点公立医院就医，一级医院或联合病房不予赔付。8）如当地已实施少儿医保由医保统筹基金或少儿住院基金赔付的费用将不再重复给付。9）当地托费低于标准（50元/月）按实数赔付。10）特殊原因如需外服开具子女医疗费分割单的，请您在申报单的左上角鲜明标识：他方理赔，需寄回票据原件，我们将按您提供的联系地址，在收据原件上加盖“理赔受理章”后寄回。11）请妥善保管好您的医疗费收据原件，一旦遗失将不予理赔，医院证明或收据复印件均无效。12）多方投保只能赔付不足部分，对在其他保险公司已赔付的医疗费用外服公司将不再重复给付。13）您需持当地医保电脑打印的医疗费收据进行理赔申请，手写发票、地方税务局发票均不属理赔范围。14）申请理赔期限：一般情况下，您所发生的医疗费用需在60天内申请理赔，特殊情况当年费用可截止至次年2月底。15）急诊范围：急诊医疗费用理赔需提供盖有急诊章的医疗费用收据且符合下列情况：（a）高热（成人38.5度，小儿39度以上）；(b)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；(c)急性过敏性疾病；(d)各种原因的休克、昏迷、癫痫发作；(e)严重哮喘、呼吸困难；(f)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；(g)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；(h)各种原因所致急性出血；(I)急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；(j)各种急性中毒（食物或药物中毒）；(k)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他严重外伤；(l)各种有毒动物、昆虫咬伤；(m)五官及呼吸道、食道异物；(n)急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤；(o)各种意外（触电、溺水）；急性过敏性疾病；(p)两个月内婴儿疾患；(q)其他危、急、重病。16）用药规定；请您按照北京医保规定的药品目录执行，自费药品需由您自己承担。617）北京地区医院附后（主要医保定点医疗机构仅供参考）18）其他方面提示：（a）特需、特诊病区就诊各医院的特需病区、特诊病区（包括门诊绿色通道）、温馨病房、特殊治疗中心、外宾病区和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，需由您自己承担。（b）代诊有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保障福利，请勿让他人代您就诊。（c）外配药或药店自行买药就诊医院处方只能在该医院的药房配取，外配处方或自行购药，将不予给付。（d）无病症单纯开药有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。三、受理方式当医保中心收到您的申请理赔后，将按下列情况处理：1、您的申报理赔资料齐全的：信息输入。2、对于不予理赔的项目：将通过E-mail或书面通知的形式告知您，所以请您配合提供正确的邮件地址给外服业务部或北京分公司，以便我们及时与您取得联系。3、医保中心接受理赔：根据您申报的内容及所在公司选择的保障项目，若公司已支付您就诊当月的参保费用，我们将在受理之日起算七个工作日内完成理赔。四、理赔支付1、理赔款将通过银行进行转帐，进入您的卡内。2、如您未及时提供个人银行账号和开户行名称的，上海外服将无法正常划账，因而您也将无法在规定的时间内收到理赔款。3、您的银行卡遗失补办时，需携带本人身份证、银行帐号