如何指导员工使用医保

苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20苏州工业园区公积金管理中心如何指导员工充分享受园区公积金医疗保险待遇苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20园区医疗保险各种卡证样张公积金会员卡、病历学生医保医保卡、病历苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20公积金会员卡、病历苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20学生医保医保卡、病历苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20培训内容公积金医疗保险学生医疗保险医疗救助苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20公积金基本医疗保险待遇参加公积金A、B类计划门诊医疗保险门诊医疗补助大病住院医疗保险大病补充医疗保险非住院大病医疗保险参加公积金C类计划大病住院医疗保险大病补充医疗保险非住院大病医疗保险苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗保险门诊理付范围结付比例使用额度苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗保险范围会员本人的门诊费用会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用健康体检项目疫苗预防接种项目2009年4月1日起，会员独生子女（16周岁以下或普通高中在校学生）的门诊费、学生医疗保险保费取消从其父母医疗专户列支。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗保险结付比例会员本人的门诊费用会员大病住院保险起付线以下部分的自理费用健康体检项目疫苗预防接种项目100%苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗保险额度退休人员08年度09年度参保计划A计划B计划A计划B计划70周岁以下900元800元900元850元70周岁（含70周岁）以上1050元950元1100元1050元凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居外医疗手续的企业退休会员，每年4月一次性发放其医疗保险当年预划个人医疗专户和往年医疗专户余额。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助享受门诊医疗补助条件补助标准苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20享受门诊医疗补助条件公积金A、B类计划在职会员及退休会员(不包括已实行园区教育系统职工医疗补助的教育系统职工)在结算年度内，个人医疗专户基金使用完在门诊补助定点医疗机构发生的门诊医疗费用，会员自负累计满规定金额苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助标准会员累计自负规定金额后，在2500元以内部分按以下标准予以补助：适用对象自负金额补助标准门诊补助定点医院门诊补助定点社区卫生服务站（中心）在职会员600元60%70%退休会员400元70%80%适用对象在门诊补助定点社区医疗机构发生的门诊费用，补助标准相应提高10%。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助标准•例：2009年4月，会员医疗账户余额为100元，当月发生可列入医保赔付的费用为500元；2009年5月，单位为会员缴纳当月公积金后，医疗帐户入账金额为100元，之后会员又发生可列入医保赔付的费用为1000元。•会员在4月和5月发生的医疗费用结付情况如下：账户余额发生费用账户结付自负累计现金结付统筹结付4月份100元500元100元400元400元0元5月份100元1000元100元400+900＝1300元480元或410元420元或490元（1300－600）×60％＝420元------门诊补助定点医院（1300－600）×70％＝490元------门诊补助定点社区苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助具有门诊补助资格定点医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第二医院苏州市立医院(本部)、(北区)、(东区)苏州市中医医院苏州市第五人民医院苏州九龙医院有限公司苏州市广济医院苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助苏州市普济护理院苏州口腔医院苏州瑞兴医院有限公司苏州市吴中人民医院苏州金阊医院苏州眼耳鼻喉科医院苏州市眼视光医院苏州市华夏口腔医院苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助苏州福星护理院苏州工业园区娄葑医院苏州工业园区唯亭镇卫生院苏州工业园区跨塘镇卫生院苏州工业园区胜浦镇卫生院苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助具有门诊补助资格定点社区苏州工业园区娄葑镇东港社区卫生服务中心苏州工业园区娄葑镇梅花社区卫生服务站苏州工业园区娄葑镇徐家浜卫生服务站苏州工业园区娄葑镇苏安社区卫生服务中心苏州工业园区娄葑镇泾园社区卫生服务站苏州工业园区娄葑镇莲花第三社区卫生服务站苏州工业园区娄葑镇荷韵社区卫生服务站苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20门诊医疗补助苏州工业园区师惠坊社区卫生服务站苏州工业园区唯亭镇夏亭社区卫生服务站苏州工业园区湖东社区卫生服务站苏州工业园区湖西社区新城卫生服务站苏州工业园区湖西社区卫生服务中心苏州工业园区贵都社区卫生服务站苏州工业园区玲珑湾社区卫生服务站苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20大病住院医疗保险大病住院保险理付范围理付额度及比例苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20大病住院医疗保险理付范围会员因病住院(不包括观察室、家庭病房、康复病房、120病区及类似病房的住院)治疗的一次性医药(不含自购和外购药)、诊疗、手术及住院费。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20大病住院医疗保险理付额度及比例级别理付基数理付比例退休会员理付比例第1级起付点至4万元部分结付90%结付95%第2级4万元以上至10万元部分结付95%结付95%苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20大病住院的起付标准起付标准的划分具体标准按定点医院等级、人员性质、结算年度内住院的次数划分三类综合医院：在职会员600元，退休会员500元二类综合医院：在职会员500元，退休会员400元乡镇等基层医院：在职会员400元，退休会员300元当年第二次住院：为首次起付标准的50%当年第三次以上住院：统一为200元苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20举例一在职会员因病在苏州市市立医院住院，发生符合医疗保险范围的费用为5万元,其理付金额分别为:级别理付基数理付比例理付金额第1级600元以上至40000元结付90%（40000-600）*90%=35460第2级40000元以上至50000元结付95%（50000-40000）*95%=9500合计理付金额44960苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20大病住院补充医疗保险理付基数及比例理付基数理付比例10万元以上部分结付95%苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20举例级别理付基数理付比例理付金额第1级600元以上至40000元结付90%（40000-600）*90%=35460第2级40000元以上至100000元结付95%（100000-40000）*95%=57000合计理付金额92460一在职会员因病在园区九龙医院住院，发生符合医疗保险范围的费用为20万元,其理付金额分别为:大病保险统筹基金理付：大病住院补充保险基金理付：（200000-100000）*95%=95000元合计理付金额：92460+95000=187460元苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20非住院大病医疗保险非住院大病特定门诊项目理付额度及比例苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20非住院大病特定门诊项目取消非住院大病特定门诊（I）类项目中高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病项目，非住院大病特定门诊（I）类其他项目和（Ⅱ）类项目统称为非住院大病特定门诊项目：精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症单纯性老年白内障超声乳化人工晶体植入手术在门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20非住院大病特定门诊结付规定项目结付规定重症精神病年度限额3000元，大病统筹基金结付90%门诊白内障超声乳化人工晶体植入手术年度限额3500元（其中超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），大病统筹基金结付90%在门诊治疗的：重症尿毒症透析恶性肿瘤化疗放疗器官移植后抗排异药物治疗4万元以内，大病统筹基金结付90%；4万元以上至10万元以内，大病统筹基金结付95%；10万元以上，大病补充保险统筹基金结付95%苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外和居外医疗转外医疗居外医疗医疗费用的结算苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外医疗条件经本市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外医疗规定转外就医地点转外医疗时间转外就医申请流程转外医疗医院规定苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外医疗规定转外就医地点：上海、南京、北京转外医疗时间：转外医疗时间一般不超过30天，最长为3个月。转外医疗时间超过3个月的，需向“中心”申请办理续延手续。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外就医申请流程市三级综合定点医院或市级专科定点医院副主任以上医师诊断并填写《园区医疗保险转院审批表》，经本院医保管理部门审核盖章后，报“中心”“中心”审核备案后，会员可按规定转院就医会员出院后，在结算年度内，携带审批表等相关材料到“中心”，按规定办理医疗费用结算手续苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外医疗医院规定具有转院资格的综合医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第二医院苏州市立医院(本部)苏州市立医院(北区)苏州市立医院(东区)苏州市中医医院苏州九龙医院有限公司苏州大学附属儿童医院（只限于学生医保）苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外医疗医院规定具有转院资格的专科医院苏州市广济医院（只限于精神类病种）苏州市普济护理院（只限于精神类病种）苏州口腔医院（只限于口腔类病种）苏州市第五人民医院（只限传染病类病种）苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20会员居外医疗条件长期（60天以上）居住在苏州市城区以外的异地安置居住的退休会员、长驻外地工作的公积金会员，以及居住在高新区、吴中区以及相城区所属乡镇，且距离苏州城区较远的参保人员苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20会员居外医疗条件户籍或学籍在外地的园区参保学生，无需办理居外医疗手续，在其居住地发生的符合医疗保险规定的医疗费用，可凭相关材料至“中心”按规定结付。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20居外就医医疗机构1家医疗保险定点社区卫生服务中心（站）2家医疗保险定点医院苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20居外就医申请流程会员须在居外医疗前，填写《《苏州工业园区医疗保险居外医疗审批表》，经当地医疗保险机构盖章确认，并提供有关居外证明后，报“中心”“中心”审核后，会员可在当地医疗保险定点医疗机构就医会员在结算年度内，携带审批表等相关材料到“中心”，按规定办理医疗费用结算手续苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20转外和居外医疗费用的结算由个人现金垫付后，于结算年度内，到“中心”办理审核结付手续；特殊情况可延长3个月，但医疗费用一律累计入所属结算年度计算。苏州工业园区公积金管理中心2019/9/20医疗就诊从2009年4月1日起，园区公积金会员患病必须至公积金医疗保险定点医疗单位（医院、诊所、药店）就医、购药。除符合规定的转外、居外（驻外）就医及急诊、急救等以下几种情况外，公积金管理中心将取消医疗发票手工报销：（1）按规定办理转外、居外（驻外）就医期间发生的医疗费用；（2）因急诊、急救在非定点医疗单位发生的医疗费用；（3）在定点医疗单位发生的非住院大病特定门诊项目中器官移植后抗排异药物治疗费用；（4）因公积金会员卡损坏、遗失已经办理挂失手续，并在申请补办期间在定点医疗单位发生的医疗费用；（5）公积金会员卡计算机网络系统故障期