浦东新区教职员工互助保障计划081208[1]doc-浦

浦东新区教职员工互助保障计划一、保障对象浦东新区社会发展局系统内男性未满60周岁女性未满55周岁在职教职员工，由各单位工会组织职工团体参保。二、保障责任保障项目免赔额最高保障金额报销比例门诊医疗保障金380元1200元70%住院医疗保障金——1200元70%重病医疗保障金——20000——女工重疾保障金——12500——1、补充门诊医疗保障金被保障人在保障期限内因意外或疾病所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的门、急诊治疗费用，医疗费用累计超过380元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1200元；具体计算方法：保障期内医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过380元以上的部分职保中心按70%赔付，全年累计给付最多为1200元。2、补充住院医疗保障金：首次参保执行30天免责期，免责期后被保障人因住院所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的住院治疗费用，职保中心对个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1200元。具体计算方法：保障期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后职保中心按70%赔付，全年累计给付最多为1200元。教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到上海市医保局核定医院就诊。3、重病医疗保障金首次参保执行90天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以下二十种重病之一者一次性给付重病保障金20000元：（1）恶性肿瘤（2）急性心肌梗死（3）中风（4）冠状动脉搭桥手术（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（6）重要器官移植手术（7）瘫痪（8）失明（9）心脏瓣膜置换术（10）主动脉手术（11）再生障碍性贫血（12）颅内肿瘤手术（13）昏迷（14）失聪（丧失听力）（15）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎（16）严重头部创伤（17）丧失言语能力（18）大面积烧伤（09细菌性脑膜炎（20）原发性肺动脉高压等（具体认定标准见附件一）。4、女性疾病保障首次参保执行30天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患良性或恶性肿瘤等妇疾者分别给付30元/每天、50元/每天住院津贴和最高3500元手术津贴（具体内容见附件二）。三、理赔须知被保障人发生医疗费用支出后的90天内，由被保障人单位统一申请办理医疗保障金，并提供下列材料：1、门急诊须提供单证：◆由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；◆被保障人的身份证复印件；◆医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。2、住院须提供单证：◆由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；◆被保障人的身份证复印件；◆医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。◆出院小结复印件。3、重病须提供单证：◆由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；◆被保障人的身份证复印件；◆医保指定医院出具的医疗费用收据复印件。◆出院小结复印件。◆手术病理切片报告、化验及其他检查报告。4、职保中心在收齐材料后30个工作日内支付保障金，对不属于保障责任的申请材料在15个工作日内通知申请人。职保中心各受理点信息见附件三。四、保障期及保费本保障计划期限为一年，自当年四月一日起至下年度三月三十一日止，保障期满，保障责任终止，各单位在三月三十日之前办理参续保手续。被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保，起保日与上期相同并取消免责期（续保时新参保人员除外）。本计划每人每年缴纳保费320元。五、其他1、本计划在执行过程中发生争议，由职保中心与参保单位协商解决，经双方协商无法达成共识的，可通过上级工会或有关司法程序解决。2、本保障计划试行一年。3、本计划包括附件一、附件二、附件三之内容。附件一二十大重病名称及简释一、恶性肿瘤指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。下列病症除外：1、原位癌或组织学上呈癌前病变(原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质）；1、慢性淋巴性白血病；2、除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；3、第一期何杰金氏病。二、急性心肌梗死由于冠状动脉急性、机械性阻塞导致相应区域供血不足而造成部分心肌坏死。三、中风任何脑血管意外导致持续24小时以上的神经性后遗症，包括脑梗死、脑溢血以及颅外来源的栓塞。必须有典型的临床症状并有脑部CT和MRI报告。必须提供永久性神经性障碍的证明。所谓永久性神经性障碍，是指发病6个月后，经本市医保局认可二、三级医疗机构的神经科医师认定仍遗留下列残障之一者：1.一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失；2.两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多的日常生活活动能力：洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药；3.完全及永久丧失言语能力；4.完全及永久丧失吞咽功能，必须永久使用鼻饲管。除外责任：短暂性脑缺血(TIA)；脑部外伤；因偏头疼导致的神经症状。四、冠状动脉搭桥手术指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。五、慢性肾功能衰竭（尿毒症）指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。六、重要器官移植手术指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植）。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。七、瘫痪由于意外或因脑或脊髓病变引起的两个或两个以上肢体功能永久完全丧失而出现的瘫痪。须经本市医保局认可二、三级医疗机构的神经专科医师确诊，需要有至少三个月的医疗记录。除外责任：因格林巴利综合症导致的瘫痪八、失明因疾病或意外导致双眼视力完全、永久且不可逆地丧失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并经本市医保局认可二、三级医疗机构的眼科医师确诊。九、心脏瓣膜置换术指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。除外责任：心脏瓣膜修复、瓣膜切开术和瓣膜成形术。十、主动脉手术指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受切开胸、腹的外科主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。十一、再生障碍性贫血指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。十二、颅内肿瘤手术指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。十三、昏迷一种无意识状态，对所有外界刺激或内部需要持续没有反应，至少连续使用生命支持系统96小时，并导致永久性的神经性障碍。继发于酒精或滥用药物的昏迷不在保障范围内。所谓永久性神经性障碍，是指发病6个月后，经本市医保局认可二、三级医疗机构的脑神经科医师认定仍遗留下列残障之一者：1.一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失；2.两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多的日常生活活动能力：洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药；3.完全及永久丧失言语能力；完全及永久丧失吞咽功能，必须永久使用鼻饲管。十四、失聪（丧失听力）因疾病或意外造成完全的、永久的双耳听力丧失。听力丧失指被保险人存在90分贝以上的双耳听力丧失，且持续至少一年。须经本中心认可医疗机构的耳鼻喉专科医师确诊并有听力测试和声域测验证明。十五、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：1、肝脏急剧缩小；2、肝细胞严重损坏；3、肝功能急剧退化；4、Ⅱ度肝性脑病。十六、严重头部创伤因头部严重创伤导致其功能紊乱，该病须经本市医保局认可二、三级的医疗机构的神经专科医师确诊。该紊乱必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常生活活动能力--洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、大小便自制、饮食和服药--或必须导致永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。这些病症必须有至少三个月的医疗记录。十七、丧失言语能力由于声带遭受物理创伤而导致的完全的、永久的丧失言语能力。这种情况必须有至少六个月的医疗记录。十八、大面积烧伤三度烧伤占被保险人体表面积的20%或以上。十九、细菌性脑膜炎经本市医保局认可的二、三级医疗机构的神经科医师所确诊的脑膜或脊膜的细菌感染性炎症。该炎症必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常生活活动能力--洗澡、穿衣/脱衣，上厕所及使用厕所，从床到椅子或从椅子到床，大小便自制，饮食和服药--或必须导致永久性卧床，没有外部帮助无法起床。这些病症必须有至少三个月的医疗记录。二十、原发性肺动脉高压因肺毛细血管压力上升、肺血流增加或肺血管阻力增加导致的肺动脉压力增高。必须经心导管检查显示平均肺动脉压力在20mmHg以上才可做出诊断。必须有至少三个月的右心室肥厚、扩张及右心衰表现的纪录。附件二女性妇科疾病保障内容参加本计划30天后，首次诊断患下列妇科疾病在上海市医保局认定的医院进行住院治疗或手术者分别给予保障：（1）癌症住院津贴：原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌（原位癌除外），津贴50元/天，累计最高给付天数180天。（2）肿瘤住院津贴：乳腺良性肿瘤（纤维性、浆液性），子宫良性肿瘤（肌瘤，腺瘤），卵巢良性肿瘤（崎胎瘤，囊肿），输卵管良性肿瘤（腺瘤，崎胎瘤），津贴30元/天，累计最高给付天数180天。（3）手术津贴：（包括门诊手术）子宫癌根治术，3500元；子宫全切术，2000元；卵巢癌根治术，3500元；子宫或附件良性肿瘤切除术，1000元；子宫穿孔修补术，1000元；盆腔肿物切除术，1500元；外阴癌根治术，2500元；全阴道切除术，2500元；外阴单纯或广泛切除术，1000元；乳腺癌根治术，2500元；乳腺癌扩大根治术，3000元；单纯乳腺切除手术，单侧500元；双侧1000元；原发性妇科癌：指原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。被保障人患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。附件三、互助保障工作网络名称地址电话市上海市职工保障互助会西藏路120号63520668区、县服务点见各区县工会信息区浦东新区市民中心受理窗口合欢路2号68542222-88103浦东新区职工援助服务中心丁香路716号68639966社区服务点浦兴社区凌河路69号50263779金杨社区博山东路699号68501658-140洋泾社区博山路51弄60号58603276潍坊社区浦电路149弄182号51029075-8021塘桥社区峨山路488号58737200南码头社区浦三路277弄25号50905272上钢社区昌里路335号51923200-6105周家渡社区南码头路1136弄35号乙50788875东明社区上南路4206弄1号50842255梅园社区福山路55号68756628沪东社区蓝城路247号58505256花木社区玉兰路218号50450111-8124川沙镇新川路645号68397955-8020高桥镇欧高路15号50408443-18北蔡镇沪南路1105号68926111-1009三林镇灵岩南路380弄15号101室68525010张江镇张江江东路27号101室58956721曹路镇龚丰路85号58631098唐镇镇唐镇唐兴路495号58965096-708合庆镇合庆镇前哨路112号58973677金桥镇佳林路585号1号楼213室58545450高东镇光明路718号58346028-10658482837高行镇东靖路1831号68975015