2020年高校课件临床医技第二章排泄物分泌物及体液检查

第四节：脑脊液检查《临床医技》第二章排泄物、分泌物及体液检查脑脊液检查【目的与要求】1，了解：脑脊液的概述、适应症、标本的采集；2，掌握：脑脊液的检验项目及其临床意义；3，难点：常见脑膜疾病的脑脊液特点。概述•脑脊液（CSF）的产生：脑脊液主要由脑室系统内脉络从产生，无色透明的液体，充满脑室及蛛网膜下腔，包绕于脑和脊髓四周，经脑内静脉系统而入体循环。CSF循环容量：成人：90~150ml新生儿：10~60ml脑脊液的主要功能：1.缓冲作用2.调节颅内压作用3.营养作用4.维持正常PH值血-脑屏障：维持脑脊液的稳定性，当出现损伤、炎症、肿瘤、出血、缺氧等原因时，血脑屏障通透性增加，使脑脊液的性状以及成分发生改变。通过对脑脊液的检查，对相关疾病的诊断有极大的帮助。适应症1，脑膜刺激征需明确诊断者2，颅内出血。3，中枢神经系统恶性肿瘤。4，剧烈头痛、昏迷、抽搐及瘫痪等表现而原因不明者。5，中枢神经系统手术前的常规检查。6，中枢神经系统疾病需椎管内给药者。禁忌症颅内压明显增高或伴视乳头显著水肿者---------脑疝凡病人处于休克、衰竭或濒危状态、局部皮肤有炎症，颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。即使颅高压，也需通过脑脊液检查进行诊断者，则应在穿刺前使用脱水剂，谨慎操作（慢放、少取）标本采集•CSF标本一般通过穿刺取得–部位：腰椎，特殊情况下可由小脑延髓池或侧脑室。–压力测试：穿刺成功后先作压力测定，正常在80—180mmH2O。–采集量：采CSF于3支无菌试管中，每管1~2ml，原则上总量不超过5ml。–采集顺序如下：1细菌检查2化学检查3一般检查如怀疑恶性肿瘤可再留1管作细胞学检查标本采集1.化学检查肝素抗凝2.一般检查EDTA抗凝送检及时抗凝剂选择注意事项1.细胞破坏或CSF凝固影响细胞计数和分类2.糖分解致GLU结果偏低3.细菌自溶或死亡影响细菌检出率不及时CSF检查项目及其临床意义化学检查一般检查一般检查化学检查一般检查化学检查一般检查化学检查一般检查3细菌学检查4免疫学检查2化学检查1一般检查【本节重点】1、一般检查与临床意义•颜色•透明度•凝固性•蛋白定性•细胞数无色透明：正常的脑脊液；病毒性脑膜炎、神经性梅毒、轻型结核性脑膜炎等。红色：由于各种出血引起，穿刺损伤、中枢神经系统遭受外伤、脑血管疾病、蛛网膜下腔出血等等。出血性鉴别项目外观易凝性离心后上清液红细胞形态上清液OB试验白细胞新鲜出血浑浊易凝无色透明无变化多为阴性不增高陈旧出血清晰、透明不易凝红色、黄褐色或柠檬色皱缩阳性继发性或反应性增高黄色：黄变症；出血、梗阻、瘀滞、黄疸等等。白色：常见于白细胞增高。如脑膜炎球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的化脓性感染。1.1颜色颜色原因临床意义无色红色黄色白色绿色褐色出血黄变症白细胞增高脓性分泌物增多色素增多正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、神经梅毒等穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、脂色素增高脑膜炎球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌引起的化脓性感染铜绿假单胞菌、肺炎双球菌性脑膜炎脑膜黑色素瘤1.2透明度VS透明混浊1.2透明度混浊原因脑脊液中细胞成分增多脑脊液中细菌、真菌增多脑脊液中蛋白质增多清晰透明明显混浊毛玻璃样轻度混浊透明外观脑脊液中细胞成分增多脑脊液中细菌、真菌增多脑脊液中蛋白质增多脑脊液中细胞成分增多脑脊液中细菌、真菌增多脑脊液中蛋白质增多脑脊液中细胞成分增多脑脊液中蛋白质增多脑脊液中细胞成分增多脑脊液中蛋白质增多脑脊液中细胞成分增多病毒性脑炎、神经梅毒结核性脑膜化脓性脑膜炎正常脑脊液脑脊液中蛋白质增多脑脊液中细胞成分增多脑脊液中细菌、真菌增多几种常见的临床征脑脊液性状：1.3凝固性•CSF的凝固性表现形式•CSF的凝固性（蛋白质＞10ｇ/L，可成凝块）–正常CSF：静置12~24h不形成薄膜、凝块或沉淀。–化脓性CSF：标本静置1~2h可形成凝块或沉淀。–结核性CSF：静置12~24h标本表面有纤细网膜形成。–黄色胶冻CSF:蛛网膜下腔梗阻，CSF循环受阻，蛋白质高达15g/L时。薄膜凝块/沉淀胶冻状1.4蛋白定性（PANDYTEST）•原理：脑脊液中的蛋白质主要是球蛋白与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而产生白色混浊。•步骤：1.试管中取2-3毫升的苯酚上清液2.加1滴（20微升）脑脊液3.观察白色沉淀的生成情况•参考值:阴性弱阳性（总蛋白大于0.25g/l，正常脑脊液可呈弱阳性）阳性（1+，2+，3+，4+）•方法学评价：灵敏度高1.5细胞数检查1、总细胞计数2、白细胞分类计数1.5.1总细胞计数参考值•1.红细胞：无。•2.白细胞：–成人（0~8）×106/L；–儿童（0~15）×106/L；–新生儿（0~30）×106/L。总细胞数计数方法手工显微镜计数红细胞白细胞1.5.2白细胞分类计数•方法:直接分类和染色分类•参考值1,单个核细胞为主（淋巴细胞和单核细胞）2,多个核细胞可见少量（中性粒细胞）多数少量7:31.5.3CSF细胞计数和分类的临床意义1.总细胞数升高总细胞数升高白细胞数正常红细胞数升高出血总细胞数升高白细胞数显著升高白细胞数升高炎症1.5.3CSF细胞计数和分类的临床意义•白细胞数升高：化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎病毒性脑炎中枢神经系统感染性疾病1.5.3CSF细胞计数和分类的临床意义X106/L病毒性结核性新型隐球菌化脓性常见NS系统感染性疾病白细胞计数与分类特点淋巴细胞早期中性晚期淋巴中性粒细胞1.5.3CSF细胞计数和分类的临床意义•细胞增高常见于蛛网膜下腔出血中枢神经肿瘤脑寄生虫病均匀血性脑脊液；早期中性粒细胞升高，后期可见含有红细胞的吞噬细胞，与含铁血黄素吞噬细胞。细胞数可正常或稍高，淋巴细胞为主。找到肿瘤细胞可进行诊断。可见嗜酸性粒细胞增多，可占白细胞的60%或更高。浆细胞增多是另一个特点。沉淀可查出虫卵、原虫、幼虫等2.化学检查蛋白质检查蛋白质定量试验葡萄糖测定氯化物测定酶学检查ALT、AST、CPK、LDH2.1蛋白质定量试验参考值（成人）:0.15-0.45g/L（儿童）：0.20-0.40g/L小脑延髓池穿刺：0.10～0.25g/L脑室穿刺：0.05～0.15g/L2.1.1蛋白质检查的临床意义•1.血脑屏障通透性增加：–脑膜炎：化脓性脑膜炎显著增高;结核性脑膜炎中度增高;病毒性脑膜炎轻度增高。–出血、内分泌或代谢性疾病：脑室或蛛网膜下腔出血、甲状腺功能减退、尿毒症及脱水。–药物中毒：如乙醇、酚噻嗪、苯妥因。2.1.2蛋白质检查的临床意义•2.脑脊液循环障碍：–脑部肿瘤或椎管梗阻如蛛网膜下腔粘连。–蛛网膜下腔梗阻时，蛋白质10g/L以上，脑脊液呈胶冻状，有蛋白--细胞分离现象。•3.鞘内免疫球蛋白合成增加：–如多发性硬化症，神经梅毒2.2葡萄糖测定参考值2.5—4.5mmol/L小脑髓池2.8～4.2mmol/L；脑室2.8～4.2mmol/L。约为血液的60%2.2.1临床意义•1.减低–⑴中枢神经系统细菌性、真菌性感染：化脓性感染时降低最为严重且早期就可明显降低。结核性其次–⑵中枢神经系统肿瘤：脑膜瘤时脑脊液葡萄糖含量明显降低甚至为零。–⑶脑寄生虫病：脑囊虫病、血吸虫、弓形虫病时。•2.升高–血糖升高或下丘脑受损伤消耗性2.3氯化物测定参考值119—129mmol/L2.3.1氯化物测定的临床意义•减低⑴细菌性、真菌性脑膜炎：•结核性脑膜炎下降显著，可低于102mmol/L。⑵低氯血症：•呕吐、肾上腺功能减退•增高–尿毒症、呼碱等2.4酶学检查正常时，血清酶不能通过血脑屏障。1）.腺苷脱氢酶（ADA）↑：结核性脑膜炎2）.乳酸脱氢酶（LDH）↑：脑组织损伤、细菌性脑膜炎。3）.肌酸激酶（CK）↑：化脓性脑膜炎。4）.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）↑：脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤等。5）.溶菌酶（LZM）↑：结核性脑膜炎。2.4.1乳酸脱氢酶一，炎症鉴别升高或显著升高-----细菌性正常或轻度升高-----病毒性二，出血性鉴别正常----颅外损伤升高----脑血管疾病三，中枢神经系统恶性肿瘤，脱髓鞘病的进展期，会活性增高，缓期下降。3.细菌学检查•1、标本离心取沉淀涂片作–染色–⑴革兰氏染色–⑵抗酸染色–⑶墨汁染色–涂片镜检：血吸虫卵、肺吸虫卵、阿米巴、弓形虫等。•2、细菌培养（血平板、巧克力平板、中国蓝平板）,真菌培养（沙保）新型隐球菌4.免疫学检查参考值：•IgG：10-40mg/L；•IgA：0-6mg/L；•IgM和IgE：极少量。IgG↑：细菌性脑膜炎、多发性硬化。IgA↑：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。IgM↑：化脓性脑膜炎。常见脑膜疾病CSF检查特点试一试-----案例分析•患者不明原因头疼、眩晕、呕吐、伴有轻微抽搐，脑膜刺激征阳性。脑脊液穿刺一般检查化学检查颜色：白色透明度：混浊凝固：有凝块蛋白定性：+++细胞总数：300x106/L白细胞数：288x106/L单个核细胞：35%多个核细胞：65%蛋白定量：0.62g/l葡萄糖：1.8mmol/l氯化物：108mmol/l乳酸脱氢酶：38u/l腺苷脱氨酶：0.5u/l试一试-----案例分析化脓性脑膜炎细菌学检查找到病原菌合理使用抗生素思考题：1、脑脊液蛋白质增高的常见临床意义？2、脑脊液葡萄糖参考值及临床意义？3、常见脑膜疾病的脑脊液特点？第三节浆膜腔穿刺液检查主讲人：杨婷婷贵阳中医学院第一临床医学院内科教研室《临床医技》第二章排泄物、分泌物及体液检查教学目的1.掌握：浆膜腔积液的分类与形成原因，漏出液与渗出液的鉴别要点；以上检查结果异常时的进一步检查与分析。2.了解：浆膜腔积液采集的注意事项。参考教材：《诊断学基础》第2版，戴万亨，Page307重点•浆膜腔穿刺液检查的临床应用难点•漏出液和渗出液的鉴别要点概述一浆膜腔穿刺液分类与形成原因二浆膜腔积液检查临床应用三病例分析四教学内容案例一、概述（一）浆膜腔人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。在生理状态下，腔内有少量液体，主要起润滑作用。由壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出产生，由脏层浆膜的淋巴管和小静脉回吸收.（二）浆膜腔穿刺液分类和发生机理漏出液：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少。渗出液：为炎症性积液，大分子物质及有形成分多。浆膜腔穿刺液：病理状态下,当液体的产生和回吸收不平衡时，浆膜腔内液体增多,形成浆膜腔积液.胸腔积液按部位分腹腔积液心包积液按产生原因和性质分分类（三）漏出液主要形成原因A.血浆胶体渗透压降低：肝硬化、肾病综合征、重度营养不良B.毛细血管内流体静脉压增大：慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等•前两种原因形成的漏出液常为多浆膜腔积液，同时伴有组织间液增多引起的水肿.（四）渗出液主要形成原因A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性：1）外伤、化学性刺激（血液、尿液、胃液等）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等•渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸腔积液。标本的采集与保存标本行浆膜腔穿刺术获得：第一管，细菌学检查第二管，化学检查：黏蛋白定性试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定等第三管，常规：量、色、混浊度、凝固性、比重、pH，及细胞学检查：细胞计数、细胞分类计数、脱落细胞检测等第四管，观察有无凝集现象注意：采集标本后应及时送检（一）一般性状检查漏出液多为淡黄色渗出液常为深黄色，颜色可随病因而变化颜色浆膜腔穿刺液的颜色变化及临床意义颜色黄色脓性淡黄色红色乳白色颜色临床意义红色（血性）恶性肿瘤，急性结核性胸、腹膜炎，风湿性及出血性疾病，外伤，内脏损伤等黄色脓性化脓菌感染绿色铜绿假单胞菌感染乳白色淋巴管阻塞透明度漏出液多为清晰透明液体。渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度的混浊。比重漏出液比重一般低于1.018渗出液比重一般高于1.018凝固性漏出液中纤维蛋白原含量少，一般不易凝固。渗出液因含纤维蛋白原，往往自行凝固或有凝块出现。漏出液与渗出液的一般性状鉴别类别漏出液渗出液颜色淡