2020年高校临床医学检验课件排泄物分泌物及体液检查

第二章排泄物、分泌物及体液检查教学目的掌握：1.浆膜腔积液的分类与形成原因2.漏出液与渗出液的鉴别要点3.脑脊液检查的适应症与禁忌症、常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点；4.以上检查结果异常时的进一步检查与分析。了解：1.浆膜腔积液采集的注意事项2.脑脊液标本采集的注意事项。教学要点重点：浆膜腔穿刺液及脑脊液的临床应用难点：1.漏出液和渗出液的鉴别要点2.常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点；第三节浆膜腔穿刺液检查教学内容一.分类与形成原因二.标本的采集与保存三.漏出液与渗出液的一般性状鉴别四.化学检查五.显微镜检查六.临床应用一、概述（一）浆膜腔人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。在生理状态下，腔内有少量液体，主要起润滑作用。（二）浆膜腔穿刺液分类与形成原因病理状态下,当液体的产生和回吸收不平衡时，浆膜腔内液体增多,形成浆膜腔积液。分类1、按部位分为:胸腔积液、腹腔积液、心包积液2、按产生原因和性质分为：（1）漏出液：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少。（2）渗出液：为炎症性积液，大分子物质及有形成分多。（三）漏出液主要形成原因1.血浆胶体渗透压降低：肝硬化、肾病综合征、重度营养不良2.毛细血管内流体静脉压增大：慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞3.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等（四）渗出液主要形成原因1.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等2.非感染性：1）外伤、化学性刺激（血液、尿液、胃液等）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等一般性状检查（量、色、混浊度、凝固性、比重、pH）化学检查（黏蛋白定性试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定等）显微镜检查（细胞计数、细胞分类计数、脱落细胞检测等）二、浆膜腔积液的检测项目标本的采集与保存标本行浆膜腔穿刺术获得：第一管，细菌学检查第二管，化学检查第三管，常规及细胞学检查第四管，观察有无凝集现象注意：采集标本后应及时送检一、一般性状检验（一）、颜色（二）、透明度（三）、凝块（四）、比密（一）颜色漏出液：多为淡黄色渗出液：常为深黄色，颜色可随病因而变化。1.红色（血性）：恶性肿瘤，急性结核性胸、腹膜炎，风湿性及出血性疾病，外伤，内脏损伤等。2.黄色脓性：化脓菌感染3.绿色：铜绿假单胞菌感染4.乳白色：淋巴管阻塞漏出液：多为清晰透明液体。渗出液：常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度的混浊。（二）透明度漏出液比重：一般低于1.015渗出液比重：一般高于1.018（三）比重漏出液：纤维蛋白原含量少，一般不易凝固。渗出液：因含纤维蛋白原，往往自行凝固或有凝块出现。（四）凝固性漏出液与渗出液的一般性状鉴别类别漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固无凝块（二）化学检查1.黏蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌黏蛋白增加，是一种酸性糖蛋白，在稀醋酸溶液中析出而产生白色沉淀。临床意义：漏出液：粘蛋白含量少，多呈阴性。渗出液：多呈阳性。2.蛋白质定量试验原理：双缩脲法—红色沉淀—光电比色临床意义：渗出液：蛋白质＞30g/L；积液总蛋白/血清总蛋白比值≥0.5；漏出液：蛋白质＜25g/L；积液总蛋白/血清总蛋白比值＜0.5；（二）化学检查蛋白质含量为25～30g/L，可采用蛋白电泳方法进一步鉴别。3.葡萄糖测定原理：同血糖测定（葡萄糖氧化酶法）临床意义：漏出液含量与血糖相似，渗出液常降低（细菌分解）；化脓性感染明显减少，常1.11mmol/L；结核性渗出液、肿瘤性积液、类风湿性浆膜腔积液也可减少；结核性渗出液3.0mmol/L，肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L。（二）化学检查4.乳酸测定原理：比色法临床意义：有感染时，乳酸增高，有助于感染积液和非感染性积液的鉴别。乳酸含量10mmol/L时，高度提示细菌感染。（二）化学检查（1）乳酸脱氢酶（LDH):漏出液：与正常血清相近；渗出液：增高，常200U/L，积液LDH/血清LDH0.6可作为渗出液的指标化脓性癌性结核性（2）淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高5.酶活性测定（二）化学检查（3）溶菌酶(LZM):结核性积液中的LZM含量80mg/L，明显高于癌性和风湿病性积液。（4）腺苷脱氨酶(ADA):结核性积液ADA活性癌性漏出液。当ADA40U/L考虑为结核性，而抗结核治疗有效时，ADA活性随之下降因此也能作为抗结核治疗效观察指标。（二）化学检查（三）显微镜检查1.细胞计数：直接计数法和稀释计数法漏出液白细胞数100×106/L渗出液白细胞数500×106/L2.细胞分类：方法：离心沉淀→沉淀制成涂片→瑞氏染色→油镜分类（1）漏出液：主要为淋巴和间皮细胞（2）渗出液：各种细胞增多的临床意义不同1）红细胞↑：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；2）中性分叶核粒细胞↑：化脓性渗出液、早期浆膜结核；3）淋巴细胞↑：慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；（三）显微镜检查1.结核、病毒感染2.化脓性感染3.寄生虫感染、变态反应4.癌性积液细胞学检查——肿瘤细胞三、浆膜腔积液检查临床应用应用一：渗出液与漏出液的鉴别要点类别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄，透明或微浊、浆液性黄色、血色、脓性或乳糜性比重1.0151.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖近似血糖量多低于血糖量粘蛋白定性阴性阳性细胞计数小于100×106/L大于500×106/L细胞分类淋巴、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主；慢性以淋巴细胞为主细菌检查阴性可找到细菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞类别漏出液渗出液积液液蛋白质/血清蛋白0.50.5积液LDH/血清LDH0.6≥0.6积液LDH200U/L200U/L常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症细菌感染、原发性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等应用一：渗出液与漏出液的鉴别要点应用二：良性积液与恶性积液的鉴别要点良性积液恶性积液总蛋白40g/L20-40g/L铁蛋白500ug/L500ug/LADA40U/L40U/LLDH250U/L,以LDH2为主250U/L以LDH3、5为主唾液酸340mg/L340mg/L纤维连接蛋白173.9±65.9mg/L13.4±6.8g/L总胆固醇2.8mmol/L3mmol/L积液/血清胆固醇比0.30.3CEA20μg/L20μg/L积液/血清CEA比值1.01.0CA19-9正常升高染色体分析绝大多数为二倍体超二倍体及多倍体并有畸变细胞学为炎性细胞多可见癌细胞第四节脑脊液检查•一、概述•二、CSF生成及生理功能•三、适应症•四、禁忌症•五、脑脊液标本采集•六、检测项目教学内容脑脊液：循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体，大约70%来自脑室系统丛的超滤和分泌，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔所产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。一、概述二.CSF生成及生理功能1.容量（1）成人90～150ml。（2）新生儿10～60ml。2.分布蛛网膜下腔占75%，脑室系统约占25%。第十五章脑脊液检验3.CSF的功能（1）大脑和脊髓免受外界震荡损伤；（2）调节颅内压力变化；（3）供给大脑、脊髓营养物质并运走代谢产物。（4）调节神经系统碱储量，维持正常pH值。第十五章脑脊液检验4.血脑屏障作用脉络丛上皮细胞对各种物质的选择性：★最易通过物质：氯、钠、镁离子及乙醇★不易通过物质：清蛋白、葡萄糖、钙离子、乳酸、氨基酸、尿素和肌酐★不能通过：纤维蛋白、补体、抗体、某些药物、胆红素、胆固醇三、适应症①有脑膜刺激症状。②疑有颅内出血。③中枢神经系统肿瘤。④不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。⑤中枢神经系统疾病需管内给药治疗及手术前麻醉、造影等。四、禁忌证①对疑有颅内压升高者。②休克、衰竭或频危状态的病人。③穿刺位置局部皮肤有炎症。④颅后窝占位性病变或伴有脑干症状的病人。五、脑脊液标本采集★每管2ｍL脑脊液第1管细菌学培养第2管生物化学和免疫学检查第3管细胞计数和分类★疑有恶性肿瘤，多留1管作脱落细胞检查。六、检测项目（一）一般性状检查（二）化学检查（三）显微镜检查（四）细菌学检查（五）免疫学检查（六）脑脊液蛋白电泳测定（七）常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点1、颜色正常CSF是无色透明液体。1）.红色：穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。2）.黄色：出血、梗阻、郁滞、黄疸等。3）.白色或灰白色:白细胞增多。4）.褐色或黑色:脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。（一）一般性状检查2、透明度1）.正常脑脊液：清晰、透明。2）.浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。3、凝固物1）．正常时静置12～24ｈ不出现凝块。2）．病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。3）．蛋白质＞10ｇ/L，可成凝块，蛋白质＞15ｇ/L，呈黄色胶胨状。（二）化学检查1）.参考范围(1)定性：阴性或弱阳性(2)定量：腰椎穿刺：0.2～0.40g/L小脑延髓池穿刺：0.10～0.25g/L脑室穿刺：0.05～0.15g/L1、蛋白质测定2）.临床应用•脑屏障通透性↑→蛋白↑或脑脊液循环障碍,见于:(1)中枢神经系统感染性疾病(2)出血性疾病(3)循环梗阻(4)中枢神经系统肿瘤(5)实质性病变2、葡萄糖CSF中的葡萄糖约为血液的60％。1）.参考范围成人腰椎2.5～4.4mmol/L；小脑髓池2.8～4.2mmol/L；脑室2.8～4.2mmol/L。2）.临床应用:增高：糖尿病、脑出血。降低：感染、中枢神经系统肿瘤、脑寄生虫病。3、氯化物1）.测定法：比色法、滴定法、电量法。2）.参考范围120～130mmol/L,脑脊液氯离子浓度约为血氯的1.2～1.3倍。3）.临床应用(1)增高肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。(2)降低结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。4、酶学检查正常时，血清酶不能通过血脑屏障。1）.腺苷脱氢酶（ADA）↑：结核性脑膜炎2）.乳酸脱氢酶（LDH）↑：脑组织损伤、细菌性脑膜炎。3）.肌酸激酶（CK）↑：化脓性脑膜炎。4）.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）↑：脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤等。5）.溶菌酶（LZM）↑：结核性脑膜炎。（三）显微镜检查1）.参考范围（1）总数WBC：成人（0~8）×106/L儿童（0~15）×106/L新生儿（0~30）×106/L（2）分类计数主要为淋巴细胞和单核细胞，两者之比约为7:3。1、细胞计数2）.临床应用(1)中枢神经系统感染性疾病A.化脓性脑膜炎：细胞显著增加；B.结核性脑膜炎：细胞中度增加；C.病毒性脑炎:细胞轻度增加(2)中枢神经系统肿瘤性疾病细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。2）.临床应用(3)脑寄生虫病细胞数可升高，以嗜酸性粒细胞为主。(4)脑室或蛛网膜下腔出血均匀血性脑脊液。1.微生物检查：（1）墨汁染色：可见隐球菌（2）革兰染色：脑膜炎双球菌等（3）抗酸染色：结核杆菌2.细菌培养（四）细菌学检查（五）免疫学检查临床应用:①IgG↑：细菌性脑膜炎、多发性硬化。②IgA↑：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。③IgM↑：化脓性脑膜炎。（六）脑脊液蛋白电泳测定临床应用:①前清蛋白↑：脑积水、脑萎缩及中枢神经系统变化疾病。②清蛋白↑：脑血管病变如脑梗死、脑出血及椎管阻塞。③α和β球蛋白↑：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脑肿瘤。④β球蛋白↑：脑动脉硬化、脑血栓形成、脂肪代谢障碍性疾病。⑤γ球蛋白↑：多发性硬化症、脑肿瘤。第十五章脑脊液检验思考题1.漏出液与渗出液如何鉴别？2.浆膜腔液的一般检查、化学检查及显微镜检查的临床意义是什么？3.浆膜腔积液的临床应用？4.常见脑膜炎的脑脊液检查特点？