2020年高校临床医学课件上消化道出血UpperGastrointestinalHemorrhage

西医内科学—消化系统疾病上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）讲授目的和难点教学目的：1.掌握上消化道出血的临床表现、诊断及治疗。2.熟悉上消化道出血的常见病因。3.了解上消化道出血的预后评估。教学难点：出血量及出血原因的判断。讲授主要内容定义病因临床表现诊断标准治疗定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰胆病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。中消化道出血的定义？Treitz韧带为什么会出血？出血血管破裂大小动脉、静脉、毛细血管溃疡炎症肿瘤血管畸形消化道出血的机制病因上消化道疾病（食管疾病、胃十二指肠疾病）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病（胆道、胰腺）全身性疾病（血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理损伤、化学损伤）胃十二指肠疾病：消化性溃疡急性胃黏膜病变胃癌胃手术后病变（吻合口溃疡、残胃癌）胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎1.病因：上消化道疾病急性胃粘膜病变胃底血管瘤胃窦溃疡并活动性出血TypeIIa.Visiblevessel胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着小肠间质瘤并顶端出血2.病因：门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病静脉曲张破裂出血（侧枝循环建立）门脉高压性胃病（黏膜和黏膜下毛细血管扩张、充血水肿）食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张3.病因：上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血(胆结石、胆道蛔虫、胆囊癌、肝癌）胰腺疾病累及十二指肠（胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管4.病因：全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭（头昏、心慌、乏力、黑蒙、晕厥）贫血和血象变化发热（24小时内出现，＜38.5℃，3-5天正常）氮质血症（血中尿素氮升高）诊断程序1.上消化道出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道出血诊断的确立呕血黑便失血性周围循环衰竭氮质血症贫血发热注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血食物或药物引起的黑便（二）判断上消化道还是下消化道出血呕血+黑便→上消化道出血血便→下消化道出血特殊情况：上消化道短时间内大出血→血便高位小肠、右半结肠出血→黑便呕血与黑便失血性周围循环衰竭头昏、心慌、乏力、肢冷汗出黑蒙、晕厥、心率增快、血压下降血液学改变：贫血和血象的改变每日出血5～10ml→大便潜血(+)50～100ml→黑便胃内储积血量在250～300ml→呕血一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现全身症状→头昏、心慌、乏力短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现→头昏、心慌、乏力+黑蒙、晕厥、心率增快、体位性血压改变、低血压。2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑便次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查（出血停止、病情稳定数日后）其他检查：CT、选择性动脉造影、ECT、胶囊镜及小肠镜检查→小肠出血4.出血的病因诊断上消化道出血病因诊断总之，如果只从上消化道出血的情况来判定出血的部位和病因，是不够的。还必须从病史、症状、体征及辅助检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食（活动性出血期间）严密监测（血压、心率、尿量、神志变化）观察呕血、黑便情况定期复查血常规、血尿素氮必要时：中心静脉压测定一般急救措施紧急输血体征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克（高血压患者注意基础血压）血红蛋白70g/L或血细胞比容25%注意：避免输液过多过快引起肺水肿、心衰抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑80mg+8mg/h）、H2受体拮抗剂（西咪替丁q6h）（NS100ml+80mg静滴，再以8mg/h持续泵入）内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹介入治疗：无法耐受内镜或内镜下无法止血，可以选择性肠系膜动脉造影。手术治疗非曲张静脉上消化道大出血的止血措施药物止血:抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂（808方案）缩血管药物：生长抑素，血管加压素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管静脉曲张内镜下套扎治疗内镜下止血钳止血治疗内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图谢谢各位专家！