患者安全最新

患者安全三级综合医院评审标准实施细则2011年版（序）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》。国际上，近些年医疗不良事件频发，导致患者安全遭受挑战，已成为世界性的问题，各国为医疗不良事件所付出的代价越来越大，已对各国的经济造成严重影响，“病人安全”越来越受到世界各国的重视。根据美国有关机构研究推算，1997年美国住院病人有4.4万～9.8万人死于可预防的不良事件（prevetableadverseevents）。而这些可预防的不良事件花费了国家170亿至290亿美元。1999年和2001年，“美国医学研究所”（InstituteofMedicine，IOM）发布了题为《孰能无错：构建更安全的医疗保健系统》和《跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统》的报告，提出了国家对病人安全及医疗质量的政策目标。针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险，美国、澳大利亚、英国等国家分别采取了应对措施。“病人安全”也引起WH0的重视。2002年5月第55届世界卫生大会通过了WHA55.18号决议，呼吁WHO成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高医疗质量所必需的科学系统。2003年10月，WHO与英国卫生部在伦敦联合召开病人安全高层研讨会，并探讨成立“患者安全国际联盟”。2004年5月第57届世界卫生大会再次讨论了患者安全问题，审议了《关于患者安全工作的进展报告》和《关于成立“患者安全国际联盟”的建议书》，指出“患者安全国际联盟”的成立是努力增进所有会员国医疗安全的一个重要步骤。医院评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。评审标准细则2011年版第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全其中核心条款（★）4第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章日常统计学评价目标一：确立查对制度，识别患者身份。1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2、在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）（1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（2）至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（3）相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。目标一：确立查对制度，识别患者身份。3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。目标二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（1）有手术患者术前准备的相关管理制度。（2）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。2、有手术部位识别标示制度与工作流程。（1）有手术部位识别标示相关制度与流程。（2）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。（3）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。（4）患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式错误。3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★）（1）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（2）实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。（4）手术安全核查项目填写完整。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（1）根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。（2）手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（1）对医务人员提供手卫生培训。（2）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。（3）手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。目标五：特殊药物的管理，提高用药安全。1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。目标六：临床“危急值”报告制度。1.有临床“危急值”报告制度与工作流程；医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室及各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后及时追踪、处置并记录。（★）目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。4.对特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者）主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标示、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。5.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。6.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。4.落实预防压疮的有效护理措施。目标九：妥善处理医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；每百张床位年报告≥10件；医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（★）2.建立医务人员主动报告的激励机制；对不良事件呈报实行非惩罚制度；严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告机制》的规定；医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。3.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。小结近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。2011患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份。（★）二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（★）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。五、特殊药物的管理，提高用药安全。六、临床“危急值”报告制度。（★）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（★）十、患者参与医疗安全。