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附表A施工安全监督备案登记表表AQ-A-1市建安[200]号区县建设单位联系人电话工程名称工程地点工程类别结构形式面积层数造价备注房建工程装饰工程市政工程路、桥、管线、铁路施工单位资质等级电话项目经理电话计划工期自年月日至年月日工程安全员岗位证书编号备注建设单位（盖章）年月日施工企业（盖章）年月日安全监督部门（盖章）年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表B工程技术文件报审表表AQ-B2-1（表B2-1）编号工程名称日期现报上关于工程技术文件，请予以审定。序号类别编制人册数页数编制单位名称：技术负责人（签字）：申报人（签字）：施工单位审核意见：□有∕□无附页施工单位名称：审核人（签字）：审核日期：监理单位审核意见：审定结论：□同意□修改后再报□重新编制监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表B施工现场起重机械拆装报审表表AQ-B2-2编号工程名称总包单位租赁单位拆装单位起重机械名称起重机械致：（监理单位）我方已完成对拆装方案及安装资质、定期检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。附：1、专项拆装方案；有□无□2、起重机械检测报告及合格证；3、操作人员及拆装人员上岗证书；4、拆装资质；5、群塔作业施工方案；有□无□6、其它资料：项目机械或安全负责人（签字）：日期：项目经理（签字）：日期：监理意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。附表B施工现场起重机械验收核查表表AQ-B2-3编号工程名称总包单位租赁单位拆装单位起重机械名称起重机械型号统一编号致：（监理单位）根据本市建设工程安全监理工作要求工程的.等施工起重机械已验收合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请查收。附件：施工现场专职安全生产管理人员：施工单位项目负责人：年月日监理意见：符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用□不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报□监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：日期：年月日日期：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。附表B安全防护、文明施工措施费用支付申请表表AQ-B2-4编号工程名称日期致（监理单位）我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位在年月日前支付该项费用共计（大写）（小写），现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。附件：安全防护、文明施工措施项目落实清单。施工单位名称（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表B安全防护、文明施工措施费用支付证书表AQ-B2-5编号工程名称日期致（建设单位）根据施工合同固定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写）（小写）请按合同规定付款。附件：1.施工单位付款申请表及附件。2.项目监理部审查记录。监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表B安全隐患报告书表AQ-B2-6编号：（建设行政主管部门及施工安全监督机构）由单位施工的工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于年月日发出《安全隐患整改通知单》∕《工程暂停令》编号，但施工单位拒不整改∕停工。特此报告！总监理工程师签字：日期：年月日签收人：签收日期：注：本表由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。附表B工作联系单表AQ-B2-7（B4-1）编号工程名称日期致（单位）：事由：内容：发出单位名称：单位负责人（签字）：注：本表由发出单位填报，监理单位、施工单位各存一份。附表B监理通知表AQ-B2-8（B2-16）编号工程名称日期致（施工单位）：事由：内容：监理工程师（签字）：监理单位名称：总监理工程师（签字）：注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表B工程暂停令表AQ-B2-9（B2-19）编号002工程名称苹果社区北区二期工程日期2007年4月27日致（施工单位）：由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，整改完后经项目部验收合格后方可复工。项目经理（签字）：监理通知回复单表AQ-B2-10（B2-15）编号工程名称日期致（监理单位）：我方接到第（）通知后，已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。详细内容：施工单位名称：项目经理（签字）：复查意见：监理工程师（签字）：日期：监理单位名称：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。附表B工程复工报审表表AQ-B2-11（B2-9）编号工程名称苹果社区二期工程日期2007年4月25日致：项目安全负责人（签字）：复核意见：总监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C工程概况表表AQ-C1-1编号工程名称工程地点建筑面积（m2）层数∕幢数建筑物总高（m）结构类型工程总造价（万元）施工许可证号及发证机关施工企业安全生产许可证号合同工期实际开工日期单位名称主要负责人联系电话（办公、手机）建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工安全监督机构主要安全管理人员姓名证书号联系电话项目经理技术负责人项目安全经理或项目安全主管总监理工程师注：本表由施工单位填写。附表C项目重大危险源控制措施表AQ-C1-2编号工程名称：危险源名称危险源出现的场所与部位危险源的控制措施可能导致事故类别及危险程度风险等级制表人：部门负责人：制表日期：注：本表由施工单位填写。附表C项目重大危险源识别汇总表表AQ-C1-3编号工程名称编号危险源名称、场所风险等级控制措施要点制表人：技术负责人：制表日期：注：本表由施工单位填写。监理单位、施工单位各存一份。附表C危险性较大工程专家论证表表AQ-C1-4编号工程名称总承包单位项目负责人分包单位项目负责人危险性较大分项工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：年月日专家签名组长：专家：项目经理部（盖章）：年月日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C危险性较大工程汇总表表AQ-C1-5编号工程名称：施工单位：监理单位：危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程;或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（）2、土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。（）3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施（）5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。7、其他危险性较大的工程a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、网架和索膜结构施工；g、6m以上的边坡施工。（）8、大江、大河的导流、截流施工。（）9、港口工程、航道工程。（）10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。（）应当组织专家组论证过程1、深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（），专家情况（）。2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况。（）3、高大模板工程水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN∕m2，或集中线荷载大于1510KN∕m2的模板支撑系统（），专家论证情况（）。4、30m及以上的高空作业的工程（），专家论证情况（）。5、大江、大河中的深水作业工程（），专家论证情况（）。6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（），专家论证情况（）。注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C安全技术交底汇总表表AQ-C1-17编号工程名称：施工单位：序号编号安全技术交底名称交底人交底日期备注填表人：日期：注：本表由施工单位填写。附表C安全教育培训记录表表AQ-C1-18编号培训主题培训对象及人数培训部门或召集人主讲人记录整理人培训时间地点学时培训提纲：参加培训教育人员（签字）注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。附表C施工安全事故登记表表AQ-C1-19编号工程名称建筑面积（工程造价）建设单位负责人电话总承包单位负责人电话施工单位负责人电话监理单位负责人电话工程地址结构类型（层数）施工许可证号事故类别事故发生部位事故简要情况描述（包括事故经过、人员伤亡情况等）：事故原因及责任分析安全员：项目经理：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C特种作业人员登记表表AQ-C1-20编号工程名称：施工单位（租赁单位）：序号姓名性别身份证号工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月总包项目部审查意见：安全部门负责人（签字）：年月日监理单位复核意见：经复核，符合要求，同意上岗（）经复核，不符合要求，不同意上岗（）监理工程师（签字）：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。附表C地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单表AQ-C1-21编号工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：接受人：建设单位（章）施工单位（章）监理单位名称：总监理工程师：日期：注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C地下管线保护措施验收记录表表AQ-C1-22编号工程名称施工单位验收部位验收结果：验收人员签字：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。附表C施工噪声监测记录表表AQ-C4-1编号工程名称监测日期年月日监测仪器型号监测人监测时间时分至时分测点等效连续A升级施工现场示意图施工场地边界及测点位置备注注：本表由施工单位填写。附表C钢管扣件式支撑体系验收表表AQ-C5-1编号工程名称施工单位分包单位支撑体系的类别高度m序号检查项目检查内容与要求安装日期一安全施工方案模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完备、有效。高度超过8m,或跨度超过18米,施工总荷载大于10KN∕m2，或集中线荷载大于15KN∕m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改。支撑体系的材质应符合有关要求。施工前应有技术交底，交底应有针对性。二构造要求立杆基础必须坚实，满足立柱承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接。立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设。可调丝杆的伸出长度应符合要求。立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求；三剪刀撑采用满堂红支撑体系时，四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置；高于4米时，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑。剪刀撑应按规范要求设置。四其他要求验收结论：年月日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：监理工程师：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。附表C落地式（或悬挑）脚手架搭设验收表表AQ-C5-2编号工程名称总包单位作业队伍负责人验收部位搭设高度验收时间序号检查项目检查内容验收结果1施工方案符合JGJ-130规范要求悬挑式脚手架和高度20米以上的落地式脚手架搭设前必须编制安全专项施工方案，附设计计算书，审批手续齐全。搭设前需有技术