工程竣工验收备案申请表112

1青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：青海省建设厅制2工程竣工验收备案资料目录序号工程竣工备案资料名称1竣工验收申请表2竣工验收备案表3施工、监理单位中标通知书4建设工程施工许可证和开工报告5建设工程质量监督通知书6建设工程施工图设计文件审查合格书7工程竣工报告8建设工程勘察单位质量检查报告9建设工程设计单位质量检查报告10建设工程质量监理评估报告11工程竣工总结12建设工程竣工验收意见书13工程质量合格文件（基槽、基础、主体、竣工验收记录及验收会议纪要和签到表）附工程质量整改通知单及工程质量整改反馈单14单位（子单位）工程质量竣工验收记录15单位（子单位）工程质量控制资料核查记录16单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及主要功能抽查记录表17单位（子单位）工程感观质量验收检查记录表18铜芯聚氯乙烯绝缘电缆电线检验报告19监理单位签署的«竣工移交证书»320建设工程竣工验收通知单21建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设项目选址意见书、立项批复22规划、消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用文件23质量监督报告24建设工程质量保修书25住宅质量保证书、住宅使用说明书26海西州民用建筑工程建筑节能专项验收证明27住宅工程质量分户验收记录表（表一、二、三）28建设工程竣工项目拖欠工程款登记表29施工资料（建设、施工、监理、设计、勘察）审查意见表30永久性标牌（必须在每栋建筑物明显部位镶嵌永久性标牌）31竣工新貌影像资料32施工决算资料33监理费用决算资料34竣工图35工程竣工档案预验收意见36施工资料移交书37监理资料移交书38城市建设档案移交书39各方参加项目负责人质量终身责任书、法人授权书、委托书40其他文件及资料4工程竣工验收备案申请单编号：工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期确定验收日期工程完成情况由公司承建的工程（建筑面积平方米、结构类型），已完成工程设计和合同约定的各项内容。并对工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕，技术资料完整，现申请备案。已完成的分部工程：1.地基与基础。2.主体结构。3.门窗。4.屋面。5.地面。6.采暖。7.电气。8.给排水。备案用表须知1、工程竣工验收通知书份，由建设单位填写；2、工程竣工报告份，由施工单位填写；3、工程勘察质量检查报告份，由勘察单位填写；4、工程设计质量检查报告份，由设计单位填写；5、工程质量监理评估报告份，由监理单位填写；6、单位工程竣工验收意见书份，由建设单位填写；7、青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告份，由建设单位填写；8、青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表份，由建设单位填写；9、竣工移交书份，由建设单位或施工单位填写；10、建设单位应在工程竣工2个工作日前，将《工程竣工验收备案申请单》和《工程竣工验收通知书》报备案机关确定验收日期；11、工程竣工备案的验收条件与程序，备案文件的整理参照《青海省建设工程质量监督指南》一书要求填写、盖章、建设单位应当自工程竣工验收之日起15日以内向备案机关办理备案手续。建设单位（盖章）负责人：年月日施工单位盖章）负责人：年月日5青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积m2结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称6竣工验收意见勘察单位单位（项目）负责人：（公章）年月日设计单位单位（项目）负责人：（公章）年月日施工单位单位（项目）负责人：（公章）年月日监理单位单位（项目）负责人：（公章）年月日建设单位单位（项目）负责人：（公章）年月日7竣工验收备案文件内容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件（2）单位工程验收记录（3）监理部门签署的《竣工移交证书》（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件备案意见本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全有效（公章）备案管理部门负责人经办人年月日8备案管理部门处理意见：（公章）年月日9青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称建设单位10工程名称建设单位项目法人工程地点建筑面积/造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况：11工程竣工验收程序：工程竣工验收内容：12工程竣工验收组织：工程竣工验收标准：建设单位对勘察质量的评价意见：13建设单位对设计质量的评价意见：建设单位对监理质量的评价意见：建设单位对施工质量的评价意见：建设单位执行基本建设情况：14遗留问题及处理意见：15工程竣工验收意见：工程竣工验收结论：16竣工验收人员签字验收组职务姓名工作单位技术职称职务签字验收组组长副组长验收组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人：（公章）年月日17工程竣工验收报告文件目录1、附件1：施工许可证2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件3：施工图设计审查意见书4、附件4：工程竣工报告5、附件5：工程勘察质量检查报告6、附件6：工程设计质量检查报告7、附件7：工程质量监理评估报告8、附件8：单位工程竣工验收通知书18施工单位工程竣工报告工程名称建筑面积或规模施工单位结构类型及层数完成工程设计和合同约定情况执行强制性标准及勘察、设计文件情况技术档案及施工管理资料情况主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告质量问题整改情况工程质量保修单签发情况建设单位组织规划、消防及环保认可情况法人代表：（签名）项目经理：（签名）施工单位：（盖章）年月日总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章）年月日19勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情况地基验槽情况与勘察报告是否相符对地基验收的结论法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年月日20设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况设计档案资料情况设计文件及变更通知书确认情况是否有结构性质量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况对工程质量的评价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）项目负责人：（签字）设计单位：（盖章）年月日21监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况执行监理规范情况质量问题整改情况对工程质量的评价法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）年月日22单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）23验收意见：验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名）组长：（签名）年月日说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。24单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表一工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2安全、功能检验（检测）报告地基、基础份符合要求份主体结构份符合要求份重要设备份符合要求份3质量控制资料核查共项，符合要求份经核定符合规范要求项4主要使用功能抽查结果共抽查项，符合要求份经返工处理符合要求份5观感质量验收共抽查项，符合要求份不符合要求份6综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人年月日（公章）单位负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位负责人年月日25单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人1建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测文件9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料’配件出厂合格证及进场检验报告3管道设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水通球试验记录26工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人6燃气施工记录7分项、分部工程验收记录81电气图纸会审、变更设计及洽商记录2材料’设备出厂合格证及进场检验报告3设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录81通风与空调图纸会审、变更设计及洽商记录2原材料出厂合格证及进场检验报告3管道试验及调试检测记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6分项、分部工程验收记录1电梯图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录27工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人5电梯绝缘接地、电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程验收记录结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日28单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录统表三工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人1建筑屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3有防水要求房间蓄水实验记录4建筑物垂直标高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖卫与燃气给水管道通水试验记录2暖气管道散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防、燃气管道压力试验报告5排水干管道通球试验记录61电气照明全符合试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录29工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电气线路插座、开关接地检测记录51通风空调电梯通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录34电梯运行记录5电梯安全装置检测报告结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日30单位（子单位）感观质量验收检查记录统表四工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1建筑外墙墙面2结构缝、水落管3屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯踏步8门窗1暖卫与燃气管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热气、支架1电气配电箱、盘、板、接线盒2照明器具、开关、插座3防雷1通风空调风口、风阀2风机、空气处理室、机组1电梯运行、平层、开关门2屋门、信号系统3机房观感质量综合评价验收结论总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日注：质量评价差的项目，应进行返修31竣工移交证书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：验收意见：建设单位：法人代表：年月日施工单位：法人代表：年月日监理单位：总监：年月日32工程竣工验收通知书工程名称结构型式建筑层数施工单位建筑面积平方米监理单位工程造价万元本单位建设的工程已具备竣工验收条件，定于（时间）在（地