乙型肝炎医师规范化培训

医师规培乙型肝炎株洲市中心医院感染内科HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。HBV已发现有A~I9个基因型，在我国以C型和B型为主。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第10位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107中国乙肝病毒感染现状9.74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡传染源•急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者•以慢性患者和病毒携带者最为重要•传染性贯穿整个病程传播途径•血液传播：为最主要的传播途径。•母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。•密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。•其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。易感人群•抗HBs阴性者均易感•高危人群新生儿医务人员职业献血员流行特征•世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。•与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。•以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。•无明显季节性。HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。HBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性HBV感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10％-30%失代偿肝硬化慢性乙肝自然史慢性乙肝5年发生率8%~38%肝硬化5年发生率10%~17%肝癌代偿期肝硬化5年累计发生率约20%失代偿期肝硬化5年存活率约14%~35%全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌症约5%，占第5位ChenDS,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.2008;48:335-352.临床表现急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月•黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高•黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高•恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常急性无黄疸型肝炎•起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。•可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。•由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎轻度慢性肝炎•病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。•肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间重度慢性肝炎•有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。•具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。重型肝炎（肝衰竭）在慢性乙肝病毒感染者中年发病率0.2%~0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：•极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;•有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA40％;•黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;•可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;•可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;•胆酶分离，血氨升高。㈣淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。㈤肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化•早期肝硬化，属Child-PughA级•无明显肝功能衰竭表现•无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化•中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级•有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。•有腹水、肝性脑病及上消化道出血㈥特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎•多为隐性感染•感染HBV后易成为HBsAg携带者•小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。老年病毒性肝炎•老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。•黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。•淤胆型较多见，合并症较多。•重型肝炎比例高，病死率较高。妊娠合并肝炎•病情较重，尤其以妊娠后期为严重。•消化道症状较明显，产后大出血多见。•较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图脐疝图腹壁静脉曲张实验室检查㈠肝功能检查血清酶测定•ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。•AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。•ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。•-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。•CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。•AFP胆红素测定•黄疸型肝炎患者血清胆红素升高•重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L•血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定•慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降•血清球蛋白浓度上升•白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标•HA：敏感性较高。•PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。•Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。•LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。乙型肝炎HBsAg与抗-HBs•HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。•HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。•抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。•抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。HBeAg与抗-HBe•HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。•抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。乙型肝炎HBcAg与抗-HBc•HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。•抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。•仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。乙型肝炎HBVDNA•病毒复制和传染性的直接指标。•定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。乙型肝炎丙型肝炎•抗-HCV是存在HCV感染的标志。•抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。•抗-HCVIgG可长期存在。•HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。㈣其他实验室检查血常规检查•急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。•肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。尿常规检查•尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。•深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。超声检查•动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况•观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄•探测有无腹水、有无肝硬化•显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大并发症㈠急性肝炎胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。HBV或HCV相关性肾炎。急性丙肝则常有自身免疫性损害。㈡慢性肝炎消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。㈢重型肝炎肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。继发感染•菌血症、肺炎、腹膜炎等。•感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。•自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。其他•电解质紊乱和酸碱平衡失调•急性呼吸窘迫综合征•低血糖•心血管和血流动力学异常•脑水肿•多器官功能衰竭㈣淤胆型肝炎脂溶性维生素缺乏症胆汁性肝硬化乙型肝炎的诊断1.急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者2.慢性乙型肝炎a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度HBV携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，