放射影像诊断规范化培训初步探讨-舒荣宝1

放射影像诊断规范化培训初步探讨马鞍山市市立医疗集团市人民医院影像科舒荣宝[e-mail]医学影像规范化培训目标一、了解医学影像学范围内放射医学的现状和发展前景，建立较为完整的现代医学影像概念。二、能够合理选择和正确掌握影像学检查方法（比较影像学）。三、建立影像学基础上的临床思维。医学影像学的构成X线放射医学CTMRI医学超声医学介入放射学影像学影像核医学影像规范化培训过程•走进影像→深入影像→跳出影像→回归影像走进影像1.了解影像科工作内容和流程；2.了解和掌握各种影像技术的基本原理、特点及操作要领：3.熟悉影像解剖，尤其是断层解剖；4.合理选择和正确掌握影像学检查方法（比较影像学及临床应用）X线：黑白图像，相互重叠，空间分辨率高CT：断层图像，相互重叠干扰小，密度分辨率高MRI：对比分辨率高，多方位多参数成像CT影像表现基本分类影像表现病理基础高密度（白色）骨化、钙化、结石、血肿（新鲜）中密度（软组织）（灰色）渗出、增殖、结节和肿块水样密度（深灰）坏死、液化、含液囊肿脂肪密度影（黑色）脂肪聚集、脂肪瘤气体样密度影像（黑色）空洞、气肿、空腔和含气脏器图像的黑白程度取决于密度的高低、组织的物理学密度差异为诊断疾病的基本依据之一TraditionalradiographyandCT老年男性，无不适，体检发现基本病变T1WIT2WI含液病变软组织脂类病变新鲜血肿（亚急性期）骨化钙化含气病变长T1低信号黑色较长T1灰黑色高信号（白色）高信号白色低信号黑色无信号黑色长T2高信号白色较长T2灰白色较高信号（灰白）高信号白色低信号黑色无信号黑色MRI影像表现基本分类图像的黑白程度取决于信号强度和驰豫时间长短怎么看MRI序列及信号看扫描参数：TE、TR值看片子上的标记方法学的重要性方法学的重要性方法学的重要性支气管囊肿巨淋巴结增生中枢神经系统优选MRI垂体微腺瘤胶质瘤1级脑脓肿T1WI-C+T1WI-C+FLAIR超急性脑梗死优选MRI弥散加权成像（DWI）或CT灌注F70y症状出现90分钟后，CT平扫正常，脑血液流量CBF示大脑左侧降低右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区外伤性病变首选X线复杂部位或临床可疑X线不明确，须进一步行CT及三维重建关节内损伤优选MRI（半月板桶柄状撕裂）冠心病筛查首选CTALADLCXRCA左前降支狭窄和软斑块与DSA对照,结果相一致胃肠影像学检查CTcolonography,CTCDoublecontractcolonography美国癌症协会推荐结肠低剂量CT筛查，奥巴马总统于2010年在加州大学洛杉矶分校医学中心做了此项检查。早期肺癌筛选•检查方法的优选也是与时俱进，不断发展的•LowdoseCT(低剂量CT）透视胸片CTLowdoseCT美国癌症协会2013年发布了新的肺癌筛查指南，明确指出肺癌筛查的主要方式是低剂量CT，而不是胸部X线检查。深入影像•全面系统的观察—认识正常与异常—对异常病变详细地观察、描述描述内容：解剖部位、形态、大小、密度、周界状态•异常影像表现分类•对异常影像表现进行分析和推理生长障碍线肱骨髁上突蛛网膜粒压迹正常变异认识正常与异常对病变的观察与描述•⑴病变的部位和分布•⑵病变的数目•⑶病变的形状•⑷病变的大小•⑸病变的边缘•⑹病变的密度•⑺器官本身的功能变化•⑻病变周围的组织结构病例举例病灶本身的描述•右肺上叶后段（部位）•数目（孤立）•分叶状（形态）•均质软组织密度（密度）•边缘短毛刺（边缘）•增强后均质中度强化（强化）•3.5cm×4.0cm（大小）相关改变的描述•上叶后段支气管被肿块截断•第一：提供是肿瘤的证据；•第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据；•这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据.如何描述本病变？平扫动脉期静脉期实质期异常影像表现的分类对所见异常影像，按其表现特点进行分类，概括，形成异常影像的整体性概念。1.男，29岁，电焊工，进行性气憋1年余2.男，16岁，干咳1月余，无其它症状。3.男，38岁，近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛。①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT举例分类①结节位于小叶中心，胸膜下无结节。无小叶间隔、中轴支气管血管束、叶间胸膜增厚小叶中心分布结节②结节随机分布，包括胸膜下、小叶间隔、小叶内，大小不等，无小叶间隔、中轴支气管血管束、叶间胸膜增厚。随机分布结节③结节位于胸膜下、小叶间隔，伴小叶间隔、中轴支气管血管束、叶间胸膜增厚。淋巴管分布结节两肺弥漫性结节病变胸膜下有结节随机分布的结节淋巴管周围结节胸膜下无结节小叶中心结节结节分布均匀随机分布的结节血播肺结核血行转移瘤胸膜下及支气管血管周围淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病树芽征小气道结节支气管播散结核弥漫性细支气管炎无树芽征非小气道结节过敏性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性肺含铁血黄素沉着症炎症跳出影像•影像诊断必备的正常与异常解剖、病理及临床知识；•搜集相关资料进行论证方法：查阅病历、与临床医师交流会诊、直接询问患者或亲属、亲自检查病人•--检查申请单的重要性（病史采集）病例患者，女，80岁，突发腹痛1h。腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性质及程度？体征？肠型，肠蠕动，气过水声……压痛、反跳痛、腹肌紧张……症状与体征分离？回归影像结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。•报告单书写规范•书写报告的过程，实际上就是诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。•重点突出；层次分明；表达准确；描述全面；语言简练。•结论：5种情况：1.正常或未见异常；2.病变肯定，性质肯定；3.病变肯定，性质不肯定；4.可疑病变；5.补充或进一步检查。1.气道吸入性结节2.甲状腺癌肺转移3.结节病①②③HRCT(highresolutionCT)高分辨率CT举例病例•诊断：门静脉积气（hepaticportalvenousgas,HPVG）发病机制：1）胃肠壁黏膜屏障的破坏；２）胃肠道扩张、压力增大；（３）脓毒血症。病因：2001年Kinoshita等回顾总结了182例HPVG，其中包括肠坏死（43％）、消化道扩张（12％）、腹膜内脓肿（11％）、溃疡性结肠炎（4％）、胃溃疡（4％）、克罗恩病（4％）、内镜检查并发症（4％）、腹腔肿瘤（３％）及其他原因（15％）。互动病例1：女36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左顶部疼痛，较轻微CTMRIT2WI女36岁，外伤后行头部CT检查，平时偶尔觉得左顶部疼痛，较轻微T1WIT1WI-C+病例2•男，40岁，疲乏无力，无发热盗汗，无明显咳嗽咳痰。•实验室检查：血白细胞计数13.0X109，中性83％，淋巴16％；血沉15mm/h•X线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌X线片CT抗炎治疗3天后CT增强扫描抗炎治疗2周后X线片1月后复查CT病例3：女，49岁，头晕半年余，左耳听力下降两年余T1WIT2WICT平扫女，49岁，头晕半年余，左耳听力下降两年余T1WI-C+Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability“医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术-SirWilliamOsler“Knowledgeisenemyofdisease”知识是疾病的敌人---MuirGray