重性精神疾病管理治疗工作规范应用表格(1)

1《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4重性精神疾病患者出院信息单表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8应急医疗处置知情同意书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A）（卫生行政部门用）重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（B）（业务部门用）附件2个案管理服务记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图2附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日3表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次4自伤___次5自杀未遂___次其他需要说明的特殊情况既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊：住院：住院诊断诊断确诊日期住院用药药物1：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次次每次剂量mg住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他9无既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日填表说明1.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。2.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。3.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。4.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。5.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。6.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）：。表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数人次数随访病种精神分裂症人――偏执性精神病人――分裂情感性精神病人――双相障碍人――其他：人――随访病情分类病情稳定人人次病情基本稳定人人次病情不稳定人人次其中危重情况紧急处理――人次对家庭社会的影响轻度滋事人人次肇事人人次肇祸人人次自伤人人次自杀未遂人人次随访服药依从性规律人――间断人――不服药人――随访治疗效果痊愈人――好转人――无变化人――加重人――实验室检查a人人次药物不良反应a有人人次转诊a是人人次注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。3.“人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。4.标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。5.涂黑且划横线的方框不用填写。填报单位：县(区)报告人：填报时间：年月日表1-7重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数管理分级一级管理人二级管理人三级管理人四级管理人危险性评估（人）012345主要问题调整无人部分调整人全部调整人达标情况达到人部分达到人未达到人策略落实落实人部分落实人未落实人责任人落实落实人部分落实人未落实人按时完成是人部分人否人病情总体评估（人）01234567社会功能总评（人）01234567注：1.本表是《个案管理服务记录手册》中的个案管理计划和个案管理效果季度评估的汇总。2．本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前报当地县（区）级精防机构。3．管理分级和危险性评估填本季度最后一次随访时相应级别的患者数。其余各项填本季度个案管理效果季度评估的人数之和。填报单位：报告人：填报时间：年月日表1-8应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者），由于（已经可能）出现（危险行为自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。②根据现场情况判断，必需立