标准化申请书

附件7：危险化学品从业单位安全标准化考核申请表□生产□经营□储存□使用申请单位（公章）：一、基本情况调查单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱有否倒班情况□有□否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1．本次申请的考核为：□一级企业考核□二级企业考核□三级企业考核2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4．安全标准化牵头部门：5．计划在什么时间考核?6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务7．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）属性8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4．有无特殊危险区域或限制的情况：5、自评后整改措施落实情况：三、其他信息1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和安全设施清单安全管理制度清单自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分：法定代表人签名：（申请单位盖章）日期：年月日四、说明1.申请考核企业应承担下列义务：（1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）、山东省《危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行。（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。2.申请考核企业应注意的事项：企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。联系人：地址：邮编：电话：传真：Email：