临床输血科建设与管理评分标准

湖北省卫生厅办公室文件鄂卫办发〔2011〕176号各市、州、直管市、林区、县（市）卫生局，部、省属医院，大型企业医院，驻鄂部队医院：根据《省卫生厅关于印发湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范的通知》（鄂卫发〔2011〕55号，以下简称《规范》），省卫生厅组织对《湖北省医疗机构输血科评分标准》（鄂卫发〔2009〕39号）进行修订，形成《湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理评分标准》（以下简称《标准》），现予印发，提出如下实施意见，请一并遵照执行。一、高度重视医疗机构临床输血管理工作各市、州、直管市、林区、县（市）卫生局要提高对医疗机构临床输血管理工作重要性的认识，依据《规范》和《标准》监督管理本地本辖区临床输血工作，确保临床输血安全。二、实行临床输血专项准入管理各级卫生行政部门要严格临床输血准入管理，严格履行报批手续。各地结合本地实际，开展一次临床输血准入清理，已成立输血科（血库）但未向上级卫生行政主管部门报批的，要立即补办手续，按分级管理原则申请在《医疗机构执业许可证》上增加输血科诊疗科目。未设置输血科（血库）开展临床输血业务的，所在地上级卫生行政主管部门要严格准入，严格质量管理。三、加强医疗机构输血科建设各级各类医疗机构要重视和支持输血科建设与发展，在房屋建设、设备配备、人员配置、人才培养、经费支持上给予政策倾斜。大力推行科学合理用血，推广自身储血、自体输血和亲友互助献血，做好无偿献血宣传，以此作为评价经治医师个人工作业绩的重要考核内容，作为同等条件下医师个人晋升职务的优先条件之一。医疗机构严禁将用血量和经济收入作为输血科（血库）绩效的核算依据。四、指导临床输血科室建设与发展《规范》是输血科执业的基本标准，是加强输血科能力建设和保障输血安全的重要指导文件，《标准》是对临床输血建设与管理督导检查、临床输血重点专科建设及年度评估的基本依据。各地各单位根据本地实际情况，开展临床输血建设与管理督导检查、临床输血重点专科建设及评估，进一步加强质量与安全管理，促进临床输血工作可持续发展。附件：湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理评分标准二○一一年十一月二十日主题词：血液管理员临床输血评分标准通知抄送：卫生部医政司湖北省卫生厅办公室2011年11月23日印发拟稿：谢正海校对：熊飞共印20份附件：检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论1、总则（50分）1.1贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》等有关法律法规及职责的认知程度15随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况：采取随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题，回答正确得1分、基本正确扣0.5分、错误扣1分。1.2开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政府卫生行政部门专项批准5核查正式申报和批准文件，核实《医疗机构执业许可证》正副本。申报未批准扣2分，未申报不得分。1.3制定临床输血科室相关输血质量管理目标，覆盖所有关联的业务管理部门及临床技术科室，并有年度考核结果15查体系文件制定的总目标和分目标，总目标至少3项、分目标至少8项，并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。1.4医院定位输血科为临床科室，负责储血、配血和实施输血诊断与治疗工作5查正式文件是否有明确定位并落实，未定位不得分，只有定位但未落实扣2分。1.5各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监督情况10查监督检查文件，各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次，并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分，未执行检查不得分。2、组织与职责（260分）2.1医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任制度和责任追究制度，明确临床输血管理委员会、医务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限与信息沟通渠道20查相关文件，未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分；缺1项责任制度扣5分。查体系文件，每缺1个部门扣3分，每缺1个岗位扣2分；内容不全或不适用的，1个部门或1个岗位扣2分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论2.2医疗机构应设立临床输血管理委员会，并依法履行职责2.2.1临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、护理、院感、临床、输血、麻醉、检验等主要负责人和相关专业的专家组成10查正式文件及核实组成人员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分，正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分，未设立委员会不得分。2.2.2贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章，严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南，制订本机构临床用血的规章制度，并监督实施10①抽查5个部门或科室，现场持有医院编制的输血法规及规章制度等文本，不能提供的，缺1个扣1分；②查委员会工作制度和每半年一次的工作会议原始记录，每缺1项或未具体落实1项扣2分；③查近2年年度工作计划和工作总结，过于简单、无具体措施和实施效果每1项扣2分。2.2.3推进临床合理用血，监测、分析临床用血情况，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施，指导临床用血20查近2年相关资料和记录：①定期开展临床用血制度执行情况和科学合理用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的监督检查。至少定期每半年1次，每次有监督检查报告并全院通报，检查次数每少1次扣5分；检查内容每缺1项扣2分；检查无报告或未通报扣5分；②查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血纠纷处理等有关记录，记录不全1项扣2分，无记录1项扣3分。2.2.4推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训；向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识20查看相关资料及实地检查：①未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3分；②查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合理用血的培训、考核等记录，无计划、无签到、无考核及评估、无学分每项扣2分；③在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗口，每缺1处扣2分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论2.2.5明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程，明确各有关部门、人员责任，并监督实施10查体系文件，明确临床用血量前五位的重点科室，严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员责任的有效措施，叙述不全或无操作性的1项扣2分，虽明确但无监督实施每1项扣1分，未明确的不得分。2.3医疗机构根据自身功能、任务、规模及年用血总量，合理规划并设置输血科或血库。2.3.1医院设置输血科或血库是否合理。①三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科；②年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立的输血科或血库；③年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂靠在检验科；④暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构，应报经当地上级卫生行政主管部门批准，委托有资质的二级以上医疗机构指导开展输血业务10查医院正式文件及核实年用血总量统计数据。无相应机构不得分，有机构实际未独立或设置仍不合理扣6分。2.3.2医疗机构开展输血业务，依照规定程序办理各项事宜：①在《医疗机构执业许可证》上是否有输血诊疗科目和相关项目；②与血站是否签订有效供血协议，且内容完整规范10①核查《医疗机构执业许可证》正副本，无输血诊疗科目和相关项目不得分；②查供血协议，有协议但内容不完整或不规范扣2分，无有效协议扣5分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论2.4医疗机构应规定输血科或血库的主要职责2.4.1输血科的主要职责：①建立临床输血科室质量管理体系，并确保有效运行；②制订临床用血储备计划。根据日常临床用血需求制定合理的（至少每月）用血计划，保证最低库存量，确保急诊急救用血。依据血站血液库存和预警信息，协调临床用血；③负责血液预订、入库、储存、发放工作，指导临床科室做好血液运送过程中的冷链保护；④负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制，参加省级以上室间质量评价；⑤参与疑难输血病例的诊断与治疗，配合临床用血事件及不良反应的调查，指导临床合理用血；⑥根据临床治疗需要，开展病理性血液成分去除等输血相关技术2.4.2血库的主要职责：①建立输血管理制度和技术操作规程；②制订临床用血储备计划；③负责血液预订、入库、储存、发放工作；④负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制，参加省级以上室间质量评价10查正式文件或体系文件，逐项核实输血科或血库工作职责是否与实际开展的工作一致，1处不一致扣2分。2.5输血科（血库）应按照《临床输血技术规范》的要求，结合临床输血业务的需要，开展各项工作：2.5.1必须开展的项目①血型检测包括：ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；②不规则抗体筛选试验；③交叉配血试验；④直接抗人球蛋白试验；⑤受血者输血前的乙肝检测全项、丙型肝炎病毒抗体、梅毒试验、艾滋病抗体等项目检测（艾滋病筛查实验室必须取得省卫生厅颁发的资质证书；暂未取得资质证书的应按规定程序书面委托具有资质的科室负责检测）；⑥贮存式自身输血；⑦输血不良反应与输血相关疾病监控15依据体系文件及现场实际工作进行核查。应开展而未开展业务或不符合要求的每1大项扣2分；①和⑤每1小项扣1分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论2.5.2三级综合医院和有条件的医疗机构可开展的项目：①疑难血型鉴定；②疑难配血；③免疫性抗体效价测定；④新生儿溶血病的免疫学检测；⑤抗体鉴定；⑥血小板抗体检测；⑦HLA相容性检测；⑧外周血干细胞采集、病理性血液成分去除、血浆置换及全血置换等输血治疗技术10现场核查证实开展的项目。凡①～⑦开展的每1项得1分、⑧每1小项得1分。2.6输血科（血库）严格实施业务工作流程：2.6.1制定并实施血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测（附有交叉配血流程图）及相关实验诊断技术的程序文件或操作规程，确保临床用血安全15查体系文件，缺1项内容扣2分。2.6.2根据日常临床用血需求制定合理的（至少每月）用血计划，逐项填写《××医院临床用血计划申报单》及时送达指定供血的血站，保证最低库存量，确保急诊急救用血，并根据血站血液库存和预警信息，协调临床用血10核查近半年内制定的连续有效月用血计划申报单，抽查近期某月内血液最低库存量和实际急诊急救用血量及启动预警系统状况、与血站协调保证应急临床用血记录。每缺1项或不符要求扣2分。2.6.3及时备血、入库、核对、贮存2.6.3.1核查执行《××医院临床用血计划申报单》，及时送达指定供血的血站备血状况。必须做到手续齐全、项目清楚、时间明确，并经双方确认无误登记签名。凡电话或邮箱联系预约（包括应急）备血的，在血液送达或领取时，必须将《××医院临床用血计划申报单》送交血站确认并备查。10核查近半年内经双方确认的月用血计划及应急用血申报单，与血站《出库单》核对执行情况:未申报用血计划或未经双方确认的用血计划或存在其它不规范问题，发现1份/处扣1分。检查指标及内容指标分值检查方法及评分标准简述扣分理由扣分得分检查结论2.6.3.2严格执行医务人员负责血液接收、入库前核对验收程序。内容包括：运输条件与运输温度、物理外观、血袋封闭及包装、血液标签等，经双方确认合格后登记签名及具体时间等。不合格的应填写《血液交接核对记录单》并拒领拒收10①抽查血液接收，核对验收确认记录10份，记录项目不全每漏1项扣1分，未记录具体时间、未签名或代签1处扣2分；②发现不合格的未填写《血液交接核对记录单》的扣2分。2.6.3.3严格执行入库登记和贮存