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膝骨性关节炎一、概念膝关节骨性关节炎，是由于关节软骨，关节结构的退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨骨的破坏或增生性变化，所引起的一系列疾病，疾病的根本原因是关节软骨的退化和损伤，其发病的类型分为二类：1．无特定原因的原发性骨关节炎。2．有明显原因的继发性骨关节炎。无论哪种类形都有滑膜炎。二、病因本病因分为四种：1．生物力学病因；肥胖，运动过多，职业体育运动，膝盖不稳定（韧带损伤），关节表面不对称（骨头坏死引起），软骨直接损伤全身性疾病（黑尿酸症，，慢性类风湿性节炎，化脓性膝关节炎，结核性关节炎）2．化学病因；3．炎症病因；4．免疫学病因二、病因本病因分为四种：1．生物力学病因；肥胖，运动过多，职业体育运动，膝盖不稳定（韧带损伤），关节表面不对称（骨头坏死引起），软骨直接损伤全身性疾病（黑尿酸症，，慢性类风湿性节炎，化脓性膝关节炎，结核性关节炎）2．化学病因；3．炎症病因；4．免疫学病因三、病理及病态膝骨性关节的病理变化如下：1．关节软骨的变形，破坏，侵食、骨外露。2．软骨下骨硬化，骨象牙变，囊肿形成和骨刺增生。3．滑膜的炎症和关节囊的肥厚。4．滑膜血管翳对软骨和骨的破坏。5．关节内游离体。骨性关节炎一旦发病，就将持续的发展，永不停止。直到关节软骨的完全破坏，关节脱位，半脱位，关节僵硬。关节软骨在初期仅限于关节软骨表面的变化，如果进一步发展，关节软骨从表面到深部，破坏并出现龟裂现象。晚期，负重面软骨消失，软骨下骨坏死，象芽变，囊肿形成及骨质增生。四、症状1．疼痛；1）疼痛的特点：膝骨性关节炎的疼痛，常常不知从何时开始，有时有好转，有时增重，夜间也会疼痛，夜间膝关节伸直时疼痛加重，走路时疼痛，甚至完全不能走路。尤其是下坡下楼梯时，疼痛加重。2）疼痛的部位：膝的内侧最多见，前侧也有，有时后侧也疼痛。外侧疼痛的比较少。自觉的部位与压疼的部位是一致的。3）运动疼走路时疼痛，休息能够减轻，4）体位下蹲时疼痛加重，膝关节伸直时疼痛加重，5）大小便时不能下蹲，当站起时，疼痛加重，并感到膝关节内有咔嚓咔嚓的响声。2，僵硬:为另一主要症状,见于关节不活动之后,但一般持续时间不长。3，其他症状包括关节肿胀、畸形和关节弹响，肌肉萎缩五、X线变化特有的X线变化如下：1．关节间隙狭小，小于3mm应及时处理。2．软骨下象牙变，囊性变，3．骨刺形成。4．滑膜炎，关节囊肥厚膝ＯＡ临床标准:①一个月来大多数日子膝痛;②关节活动时响声;③晨僵≤30分钟;④年龄≥38岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断ＯＡ。临床加Ｘ线标准:①一个月来大多数日子膝痛;②Ｘ线关节边缘骨赘;③ＯＡ性滑液(透明、粘性,ＷＢＣ2×106/Ｌ);④不能查滑液,年龄≥40岁;⑤晨僵≤30分钟;⑥关节活动时响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断ＯＡ。大多数有效的治疗方案都是根据病人的需求、生活方式和健康状况制定的联合治疗。这样的方案包括锻炼、休息和关节护理、缓解疼痛、控制体重、药物治疗、外科手术和中医治疗。NSAIDｓ治疗。NSAIDｓ通过抑制环氧化酶(COX)减少组织损伤中炎症性前列腺素合成而起抗炎作用。环氧化酶-2选择性抑制药氨基葡糖氨基葡糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。关节腔内注射透明质酸：在欧洲关节腔内注射透明质酸治疗骨性关节炎已有十多年历史。关节腔内注射透明质酸能润滑关节腔减少关节间摩擦，另外还可以改善关节滑液质量，保护软骨，减轻疼痛的作用，减少口服用药，从而进一步减少NSAID药物引起的消化道及肾脏等并发症，降低患者医疗费用。据报道，77%的患者治疗后关节功能获得改善，持续时间平均为8个月。接受第二个疗程治疗后，则87%的病例关节功能可获进一步改善。关节镜治疗膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形,关节间隙狭窄,截骨术或胫骨结节抬高术是最佳选择;关节间隙消失,活动严重受限、疼痛是人工关节最理想的指征。这些都是关节镜下清理术不能代替的。但这些病人,通过关节镜下清理术,痛苦可短时消失或减轻。这是一个既有效,损伤小、安全、恢复快,介于非手术与手术之间,病人乐于接受的一项治疗方法。近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法有：自体软骨移植和自体骨软骨移植。这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。经2年5年随访发现膝关节功能改善，膝关节轴线正常。膝关节x线表现正常或接近正常，负重位x线摄片无明显关节间隙狭窄或骨赘形成外科手术治疗原则1．当站立位X线关节软骨间隙存在时，但小于3mm时，或关节软骨几乎消失，但关节软骨还好时，做胫骨高位截骨矫形术，关节软骨的损伤不超过胫骨内外侧踝骨1/2时，可做胫骨高位截骨矫形术。2．当关节在1的情况下，合并用半月板压碎，关节游离体，滑膜炎症时，可同时进行关节清理术和胫骨高位截骨矫形术，3．当胫骨、股骨内侧踝，关节软骨完全消失时，关节胫骨高位截骨矫形也不再是适应症。只有做人工关节置换术。全膝人工关节置换术病例选择:病例选择得当与否,与手术效果关系密切。全膝人工关节置换主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形、功能障碍,经保守治疗无效的病例。主要适应证为①膝关节各种炎症性关节炎,包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等;②原发性或继发性骨软骨坏死性疾病;③已静止3年以上的感染性关节炎后遗症(包括结核);④少数创伤性关节炎;⑤少数老年人的髌股关节炎。禁忌证为:①膝关节周围肌肉瘫痪;②膝关节已长时间融合在功能位,没有疼痛和严重畸形;③手术关节或身体其它部位存在活动性感染;④全身情况差,不能耐受手术。另外,对于膝关节屈曲挛缩多于60°、严重骨质疏松、严重关节不稳等病例也应慎重选择。有关年龄限制,应根据所患疾病性质视具体情况而定,如类风湿性关节炎病人对年龄要求无需太严格。综上所述,具备了适宜的假体和夹具,适宜的病例,便为全膝人工关节置换的成功奠定了基础。但手术技术仍是非常关键的。