北京参保人员报销申报须知

基本医疗保险报销须知石景山区医疗保险事务管理中心2012年8月29日目的在于有效的交流与沟通，从而达到掌握办理流程，降低办事成本，减少一些不必要的矛盾，提高服务水平。依据的基本政策法规京劳社医发［2001］39号文件北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知北京市人民政府令（2005）年6月6日第158号文件京劳社医发[2001]19号文件北京市劳动和社会保障局关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法依据的基本政策法规《关于北京市基本医疗保险参保人员丢失费用收据报销问题的通知》（京医保发[2007]66号）离休、城镇居民参照基本医疗执行。基本医疗门诊起付线在职：起付标准1800元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为70%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%，最高限额2万。退休（70岁以下）：起付标准1300元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为85%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%，最高限额2万。退休（70岁以上）：起付标准1300元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为90%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%，最高限额2万。基本医疗住院起付线参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元（半个起付线）。半个起付线还包括：第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床1、参保人员在定点中医医院针灸科住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%”关于参加基本医疗保险人员在定点中医医院就医有关问题的通知》（京劳社医发[2001]126号）基本医疗住院起付线2、城市低保对象凭《北京市城市居民最低生活保障金领取证》住院就诊，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%。（《低保证》原件和复印件，医疗机构核对无误后，将原件退给参保人员，复印件留存在定点医疗机构，做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件。）住院结算期1、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超过180天的视为第三次住院，超过270天的视为第四次住院。2、特种病（肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗及精神病）住院费用结算周期为360天。一、申报时间1、基本医疗保险单据可即时申报。本年度费用，截止日期为次年1月20日之前，过期不再办理。2、特殊情况除外。比如：（1）垮年度住院、急诊留观，出院的次月可进行申报。（2）补换卡期间。（3）票据丢失，次年的4月1日---30日方可提出申报。（4）其它特殊情况。联系电话:68817198二、申报的几种类型及所需提供的材料1、上传门诊:票据上有上传号与手册号齐全的,按上传申报，并提供原始票据、处方、明细、社保卡（未发卡或卡未激活不提供）。2、手工门诊：无上传号的，并且是急诊的，有急诊章，按照手工门诊申报，票据、处方、明细、社保卡（未发卡或卡未激活不提供）。北京市医疗保险转诊（院）单。补换卡证明复印件。二、申报的几种类型及提供的所需材料3、手工住院：提供医院出具的全费结算说明、药费单据、明细清单、住院诊断证明、社保卡（未发卡或卡未激活不提供）医疗手册。急诊入院要加盖急诊章。转院要提供北京市医疗保险转诊（院）单。4、住院业务已激活，但是社保卡丢失的，领到新卡后再进行单据报销，并且要提供补换卡证明复印件。三、申报注意事项1、社保卡开通后，发生手工报销的费用要符合几种情况，一是急诊，要有急诊章；二是补换卡期间，要有补换卡证明复印件；三是单位欠费，要有医院全费结算证明；四是参保后未发卡；五是计生费用；六是异地就医费用。2、报盘，请注意及时下载最新版本。网址：。3、费用审核表、费用明细表要一式两份。写清联系方式与联系人。交卡人员要在审核表右上角注明“带卡”字样。履行好交接手续，并进行登记。4、参保后未发卡，正常申报。三、申报注意事项5、退休人员、灵活就业人员、失业人员计生(人流、药流、上环、取环)费用的录入，请在普通门诊手工报销里录入。注意医院级别与医院名称要正确，医院级别不同，付费金额则不同。审批表在报销类别中需手工更改为计生后再申报。6、接到退单通知，请尽快领取，如再次申报退单，请一定要把退单告知书一并提交。7、交单后7个工作日内及时领取社保卡（医疗手册）以及报销审批表。（一）绿色通道注意事项参保患者因特殊情况，发生的医疗费用，我们开设了绿色通道申报。绿色通道指的是特殊情况，急诊需要连续就医的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困难的。绿色通道请在办理窗口等候，申报后当天（限门诊费用）可取卡或手册，但结算支付流程正常进行。绿色通道请注意申报的时间，临近下班时请不要申报。（二）基本注意事项参保人员门（急）诊就医时，须持本人社保卡或《北京市医疗保险手册》到本人选定的定点医疗机构、专科医院、中医医院和医疗保险A类医院。定点医疗机构按规定，将当日本院发生的北京市参保人员门（急）诊医疗费用信息及时、准确上传至医疗保险信息系统。参保人员申报的门（急）诊医疗费用单据，应将有“上传”标识和“无上传”标识的医疗费用单据分开按要求申报。（三）基本注意事项参保人员可以直接到本人选定的4家定点医疗机构、全市定点中医定点专科和A类定点医疗机构就医。参保人员就医时，应当主动出示社保卡或《北京市医疗保险手册》（蓝本）。审核标准：三大目录库录机注意事项（1）企业版报销程序应及时更新。在进行票据录入时要先进行程序的更新，否则可能会出现错误，在医保系统无法导入。（2）录入单据时要核对是否非本人票据，不要出现张冠李戴的现象。（3）只有上传标识和手册号齐全的票据才能录入到“上传费用录入”模块中。（4）录机时必须准确录入参保人员每张上传票据的条形码号和总金额（核对大写金额）。（5）生成的报盘文件不要随意改动系统默认的路径和文件名名称。（6）审批表、明细表要加盖单位公章。上传费用申报及注意事项1、上传标识的定义：“上传”字样参保人员手册号码12位上传号码14位2、申报材料：（1）《北京市医疗保险上传费用审核表》（2）参保人员的收据（原件、机打、收费章）、底方（电子、机打）、明细清单、转诊单（3）《北京市医疗保险上传费用明细表》（4）报盘（U盘）手工费用申报及注意事项1、包括：门（急）诊（无上传标识）、计划生育、留观、门诊特殊病、全费住院结算、外埠结算等费用。2、无上传标识情况的票据：急诊费用、外购药、急救车收据和有其他特殊情况的票据。3、申报材料（1）《北京市医疗保险手工报销费用审核表》（2）收据（住院为住院类收据、外埠收据必须为财政局监制的正规收据）原件。（3）底方（外购处方加盖外购专用章）原件。手工费用申报及注意事项（4）明细（外购药为药店机打明细、住院费用为住院费用清单）原件。（5）诊断证明（急诊无上传标识费用、计生、留观、门特、住院）原件。（6）社保卡、医保手册（留观、门特、住院）在录入时用。（7）情况说明（住院、门特、非异地安置人员发生的外埠费用、特殊情况的票据）。（8）异地安置审批表（退休异地安置人员、在职长期驻外人员）。手工费用申报及注意事项（9）转诊（院）单（本人定点医疗机构无法治疗转到其他定点医疗机构）。（10）老年社会福利机构费用需提供审批表复印件。（11）《北京市医疗保险手工报销费用明细表》。（12）特别要注意的是手工报销门诊费用要将医院与社区卫生服务机构分开申报（特指在职与70岁以下人员），不然会出现报销比例错误。手工费用申报及注意事项3、单位经办人需注意事项（1）留观、计生、门特费用的单据可能也有上传标识，但也要走手工报销程序。（2）审核表就诊类别要明确（尤其是门诊特殊病）。（3）审批表、明细表盖章。（4）及时报盘。（5）及时填写交单、领取退单登记。急诊留观费用注意事项1、判定急诊留观看是否有床位费或加盖留观章。2、申报急诊留观费用，有没有住院费用发生都可能为留观，2011年1月1日起留观不受七日限制。3、急诊留观费用必须提供诊断证明，注明为XX时间到XX时间在我院留观或留院观察，此证明可为留观申报。4、如果是住院当天的门诊费用，则需要有急诊留观证明。计划生育费用注意事项1、计划生育费用申报，必须有规定手术费发生（取环、上环、人工流产、药物流产）费用。2、参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关检查费，按300元限额标准支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付，低于限额标准的，按实际发生费用支付。（京人社医发[2011]334号）3、手术费用当日及前七天的其它疾病治疗费用不可按计划生育费用申报。四、丢失票据的办理要求依据：关于北京市基本医疗保险参保人员对丢失费用收据报销问题的通知（京医保发［2007］66号）申报时间：次年的4月1日—4月30日申报材料：（1）北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明（附件一）（2）北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据补支申请（附件二）（3）丢失票据的处方及机打明细（4）丢失票据注明有上传号的按上传申报，无上传号的按手工申报，报销流程及提供材料与其他申报相同需要注意的问题《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡，并主动出示。因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金（以下简称医保基金）不予支付。北京市A类医院1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、北京大学第三医院4、首都医科大学附属北京友谊医院5、北京大学人民医院6、中国医学科学院北京协和医院7、北京大学第一医院8、中国中医研究院广安门医院9、北京积水潭医院10、北京市健宫医院北京市A类医院11、北京市房山区良乡医院12、首都医科大学附属北京朝阳医院13、大兴区人民医院14、中日友好医院15、北京大学首钢医院16、北京市中医医院17、北京市石景山医院18、首都医科大学附属北京天坛医院19、北京市世纪坛医院谢谢！