就诊与报销

依据北京市基本医疗保险的规定，对员工基本医疗保险范围内由个人自付的部分，补充医疗按合同约定给予报销。1.员工报销的一般规定1）严格执行北京市基本医疗保险政策和政府的相关规定，以基本医疗用药目录、诊疗目录、服务目录为标准，审核公费和自费项目；同时以合同约定的报销方案（包括比例、限额、免赔额等）为标准。（基本医疗用药目录、诊疗目录、服务目录信息网址：北京劳动保障网/信息查询）2）2007年7月1日起，在本市急诊就医必须携带贴有条形码的医保手册，由医院进行扫描并上传当日费用信息。否则当日门、急诊医疗费用无法报销。3）用药量：本着“急3慢7”的原则，急诊可开3天量，门诊可开7天量，外用药开三支或三盒。患10种慢性病长期服用同一种药，可延长至30天的药量。4）处方应有“诊断意见”，用药与诊断不符、重复开药的都不属于报销范围；处方姓名、年龄、性别有误则需要修改，并在修改处加盖医院章或医生签章；随处方同时应附医院机打药品明细单，无药品明细清单属材料不全单据。5）外购药品：员工就诊，应持医院处方在该院药房取药；如须外购药品应持医生为您开据的加盖外购药专用章的医保处方，到医疗保险定点的零售药店购买后方可报销；员工自行购药不予报销。6）根据基本医疗规定，凡部分自付的药品（简称乙类药）本人需负担10%，单项治疗、检查费超过200元的个人负担8%，并提供明细单，“B”超或彩色超声90元以上的个人负担8%，单项费用超过500元（含）的贵重医用材料个人负担30%；在口腔科就医报销时以北京市诊疗目录为准。7）优质优价费（即特需医疗费用）不予报销。8）挂号费不予报销，诊疗费为一级医院2.5元，二级医院3元，三级医院4元，超标诊疗费用均不予报销。9）员工需按照基本医疗保险规定提供相关报销材料。因报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付其医疗费用。员工初次交来报销材料，须经员工健康服务中心审理，发现材料不齐则通知员工本人，员工需将材料补齐合格后，方可报销。员工递交所补材料时需证明。注意勿与新交单据混在一起，以免遗失。2.本市门、急诊1）本市门急诊就诊医院●员工就诊应持贴有条形码的医保手册，并主动出示进行扫描。●员工首先要到手册选定的四家医院就诊。●员工也可直接到A类医院、医保定点中医医院（不限科室和中西药）、医保定点专科医院（只能看专科病）就诊。（以上医院查询网址：北京劳动保障网/信息查询）●急诊可就近选择一家基本医疗定点医疗机构就诊，报销时需提供《急诊诊断证明书》，并在收据上加盖急诊章。●关于急诊定义：是指发生下述情形地首次就医：高热；急性腹泻；剧烈呕吐；严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因地休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息；呼吸困难；急性胸痛；急性心力衰竭；严重心律失常；高血压危象；高血压闹病；脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血；尿闭；肾绞痛；各种急性中毒（如食物中毒和药物中毒）；脑外伤；骨折；脱位；撕裂；烧伤；烫伤；或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤、五官及呼吸道食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内的婴儿就诊；以及其它危、急、重病。●未参加基本医疗保险的员工在京就诊应去中智指定的26家医院：1.北京协和医院；2.北京大学第一医院；3.北京红十字朝阳医院；4.北京友谊医院；5.铁道部铁路总医院；6.北京阜外医院；7.北京同仁医院；8.北京积水潭医院；9.北京妇产医院；10.北京复兴医院；11.北京大学第三医院；12.北京大学人民医院；13.北京天坛医院；14.北京医院；15.北京宣武医院；16.东四妇产医院；17.中医研究院广安门医院；18.北京第六医院；19.北京大学口腔医院；20.二龙路医院；21.海淀医院；22.北京安贞医院；23.北京市口腔医院；24.北京市中医医院；25.北京市中西医结合医院(原永定路医院)；26.北京邮电医院。2）本市门急诊报销要求●完整填写《报销申请单》：请您务必准确、清楚地填写姓名、身份证号（18位）、公司名称、联系方式、中智负责人、联名卡卡号，电子邮箱和其他各项信息。●收据：收据需机打，加盖收费章，手写收据无《医院说明》无效，姓名有错别字需修改并在修改处盖医院财务章，收据上应有“上传”字样。●处方及药品明细清单：医保专用处方或急诊专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断。药品清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等。无药品明细清单属材料不全单据。●治疗、检查、手术费明细：有手术费的，应提供手术名称及手术费用明细清单。一级医院及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；二、三级定点医疗机构单张收据的检查或治疗费用大于、等于200元的项目，需附费用明细；口腔科所有治疗费无论金额和医院等级均需附明细。●急诊诊断证明：发生急诊，除需急诊章外，还需要《急诊诊断证明书》。（注：急诊必须是急诊用药）●外伤证明：发生外伤，需本人写清外伤经过，单位盖公章。●医疗手册首页复印件（未参加医保人员无需提供）3.外地门、急诊1）员工在外地发生急诊：员工出差或探亲在外地看急诊，就诊需到当地基本医疗定点医疗机构。报销时需要应有急诊章、《急诊诊断证明书》、单位开具的《出差证明》或《探亲证明》，其它要求同“本市门、急诊报销材料”。（急诊必须是急诊用药）2）异地安置就医（长期驻外员工）：在北京参加基本医疗保险，参保人员类别为异地安置（长期驻外）的员工，可在手册选定的两家外地医院就诊，报销要求同“本市门、急诊报销材料”。3）外地参加基本医疗保险的员工：员工在外地参加基本医疗保险，就诊应在当地医保定点医院；报销应由当地医保先行报销，之后持当地医保出具的《报销分割单》原件来中智报销；医疗年度结束后如未达到当地医保报销起付线的，应于医疗年度结束后3个月内将单据原件递交中智，按北京医保相关政策给予报销，要求同“本市门、急诊报销材料”。部分省市医保不负责门诊报销的请递交单据原件，按北京医保相关政策给予报销。4）未参加基本医疗保险的员工：在京外就诊应在当地医保定点医院，要求同“本市门、急诊报销材料”。※特别说明：外地参加医保人员或无医保人员在外地就医如果如遇当地医疗机构不能提供处方者，则必须提供机打药品明细清单，清单上应标明药量、单价、总价、药品类别等。当地无处方的医疗机构都有专门打印机打明细清单的窗口。报销审核标准：有当地医保明示（注明：公费、自费）的以当地为准，无明示者以北京标准审单。4.员工住院1）本市人员住院应持手册去本人选定的四家医院、A类医院、定点中医医院或定点专科医院（只能看专科病）就诊2）本市医保人员因公出差或探亲突发疾病可在当地医保医院住院救治3）外地医保人员可在当地医保定点医院住院治疗，相关费用应在参保地医保机构先行报销，并递交当地医保开具的《分割单》原件由中智公司补充保险报销4）无医保人员可去外地医保定点医院住院治疗5）报销时需提供《出院诊断证明》、住院收据、住院费用结算清单、住院费用明细单；手册原件（未经医保分割，个人全额缴费的）；本市参保人员外地住院还需提供《急诊诊断证明书》和出差证明或探亲证明6）如需转院，须本人定点医院开具由该医院的医保管理部门审核盖章的“北京市统一的基本医疗转诊单”后，方可入住第二家定点医疗机构7）床位费每天24元，超标床位费等不予报销8）特需门诊、住院等优质优价费不予报销9）凡已参加北京市基本医疗保险的员工，办理住院时应出示基本医疗保险手册，在办理出院结算时只需结清其中的自付和自费金额即可出院，其余费用由医院与社保中心结算，员工可持医院开据的住院费用收据等材料到中智公司申请报销（四）子女就诊与报销1.子女报销规定1）独生子女（包括双胞胎或多胞胎），且子女年龄应在0-18岁。2）员工子女本市就医应在市医保定点二级及二级以上医疗机构（包括综合、中医、专科）或公立儿童医院就诊；急诊可去医保一级医院，需开具《急诊诊断证明书》，如子女在外地应在当地区县级以上医院或公立儿童医院就诊。3）子女就医应符合一年一地原则（即一年内应在同一地区就诊,以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准）。4）子女用药报销依据《子女药品目录》，补钙、补血、微量元素、增加免疫功能的药品不予报销；中智会依据相关规定的变化每年对《子女药品目录》进行相应调整，请随时关注。5）计划、免疫、接种、体检不予报销。6）特需门诊、特需住院和非医保医院不予报销。7）子女就诊，应持医院处方在该院药房取药；如须外购药品应持医生为您开据的、加盖外购药专用章的处方，到医疗保险定点的零售药店购买后方可报销；自行购药不予报销。8）子女补牙、拔牙等牙科手术费属于治疗费；正畸、镶牙等自费项目不予报销。9）用药量：本着“急3慢7”的原则，急诊可开3天量，慢性病可开7天量，外用药限三支或三盒。2.子女报销方案员工18岁以下独生子女医疗费用报销50%，无上限，可报销项目依据合同约定执行。3.子女报销材料1）完整填写《报销申请单》：请您务必准确、清楚填写姓名、身份证号码、公司名称、子女姓名、出生日期、联系方式、中智负责人、联名卡卡号，电子邮箱和其他各项信息。2）户口本子女页的复印件：以便准确纪录子女姓名、出生日期等信息。3）收据：收据需机打，加盖收费章，手写收据无《医院说明》无效，姓名有错别字需修改并在修改处盖章。4）处方或药品明细清单：处方左侧需有医生开据的疾病诊断，药品清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等，无明细清单的处方上必须写清药量、单价、总价。5）治疗、检查、手术费明细：口腔科所有治疗费均需附明细；大于、等于200元的检查或治疗费用，需附费用明细；有手术费的，应提供手术名称及费用明细清单。6）《急诊诊断证明书》：子女发生急诊可就近去医保定点一级医院就诊，除需急诊章外，还需要《急诊诊断证明书》。注：药品必须是急诊用药7）分割单及相关复印件：递交分割单的员工须将上述2、3、4、5项材料的复印件同分割单原件一起递交。4.子女报销特别提示1）如递交分割单勿必完整的填写清楚《报销申请单》，以便确定子女家长——员工姓名。2）如递交分割单勿必核对单据复印件的金额和分割单金额是否一致。3）如需索取分割单请事先将收据、处方等复印，留好复印件，以便在配偶方报销时使用。4）如索取分割单请在《报销申请单》上写清通讯地址，员工健康服务中心会按地址将分割单邮寄给您。5）递交的材料中如果既有分割单及单据复印件类材料，也有原始单据类材料，需将两类材料区分递交。6）如果有需要请递交病历本相关页复印件，无需递交原件。（五）生育及计划生育报销1.女工生育就诊医院1）女工生育、计划生育应去手册医院、A类医院、中医医院、专科医院。2）外地参加医保的员工应去当地医保定点医院（建议去市级医院）就诊。2.生育与计划生育的报销规定1）女员工生育费用将根据国家、北京市基本医疗、公费医疗等有关规定，同时按照合同约定的比例和限额给予报销普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费（自费药、外购药除外）等费用；2005年7月北京市生育保险正式实施后的费用，将依据生育保险的相关规定执行。2）依据北京市相关规定生育报销中的常见自费项目：婴儿费、超24元的床位费、镇痛泵、取暖费、空调费、家化费、尿袋、中单、纸巾、乳腺按摩、保健袋、病历等。3）婚检不予报销、优生优育检查费，微量元素不予报销。3.女工生育的报销比例和限额报销比例为扣除自费部分后100%报销，限额依合同约定执行。4.生育、计划生育及生育津贴的报销和申领材料1）生育门诊费用：围产期费用收据，加盖收费章（一律机打，手写无效）。药费要有处方，孕期检查、治疗、化验超过200元的提供明细清单，其他科室用药不能列为生育费用。2）生育住院费用：住院收据、结算清单、住院费用明细、出院诊断证明。3）女员工计划生育：收据（需加盖定点医疗机构收费章）、医保专用处方、手术费用明细、治疗费用明细、《计划生育手术证明书》（人流、放环、取环、引产、复通、无痛人流报销时需提供诊断证明书）4）参加北京市生育保险的员工还需提供：生育费用报销：医疗保险手册、生育服务证、出生证明、结