工伤认定及报销的流程（PPT33页)

目录六、工伤报销需准备哪些材料一、工伤保险的概念二、工伤年龄的规定三、工伤认定的时效四、员工发生工伤事故如何处理五、工伤认定需准备哪些材料一、工伤保险的概念1、工伤——亦称“职业伤害”或“工作伤害”，包括劳动者在从事生产经营活动中所遭受的各种伤害，也包括劳动者在非从事生产经营时所遭受的各种伤害。2、职业病——指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。3、工伤保险——指劳动者因工作原因遭受意外伤害、患职业病而伤残或死亡，暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者或其遗属从国家、社会获得医疗救治、职业康复和经济补偿的一种社会保障制度。二、工伤年龄的规定正常退休年龄：依据国家的相关规定，男职工年满60周岁、女干部满55周岁、女职工年满50周岁即达到法定退休年龄，均应办理退休手续；提前退休年龄：依据国家相关规定，符合特殊工种或国家允许的其它条件，男职工满55周岁，女职工满45周岁，连续工龄满10年的，可提前办理退休手续1、退休年龄的规定凡是小于退休年龄且未办理提前退休的员工均应缴纳工伤保险，发生工伤事件方可享受工伤保险基金支付的工伤待遇2、工伤年龄的规定三、工伤认定的时效职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未及时提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。特别需要强调的是：无论是工伤还是意外险原则上均要求24小时内把电子版事情经过及医院出具的诊断证明拍照发至人力，人力报劳务公司备案。四、员工发生工伤事故应如何处理1、得知员工受伤后，现场紧急处理或拨打120等待专业救援并向相关人员及员工了解受伤经过及大致伤情；特别情况下可安排人员将受伤人员送往就近医院紧急救治；2、同时电话向负责人和人力资源汇报员工情况3、初步判定为工伤后要求员工住院期间不能用任何其他手续报销，要求全自费并告知医生尽量工伤用药4、员工住院期间的所有医疗凭证全部保留并提交人力资源中心5、30天内将后续所讲的工伤认定资料备齐后提交至人力资源中心，人力核实无误后转交至劳务派遣公司6、工伤认定资料提交后人力资源和社会保障行政部门60个工作日内作出是否认定为工伤的决定五、工伤认定需准备哪些材料1、工伤认定申请表（A3纸1份，人力领取）2、授权委托书（A4纸一式三份）（一）、常规工伤认定需准备的材料3、诊断证明（非协议医院加盖急诊章且日期与事故日期一致）4、受伤经过（员工本人A4纸手写）5、受伤职工身份证复印件2份6、受伤职工近期免冠照片1寸5张7、证人证言及证人身份证复印件（至少2人且A4纸手写，身份证复印件上写上手机号）8、住院病历（加盖医院红章）其中3和4是受伤之日起3天内电子版必需提供第4条的受伤经过必须体现事故发生人、发生时间、地点、发生了什么样的事故、哪个部位受伤、送往哪个医院、现在伤势如何等（二）、特殊情况工伤认定需准备的材料1、因履行工作职责遭受暴力伤害的提供资料除（一）常规资料外，另需要公安机关出具的暴力伤害证明材料（有公安机关盖章的）2、上下班途中发生非本人主要责任的交通事故的提供资料除（一）常规资料外，另需交警部门出具的交通事故责任认定书（有章）和赔偿调解协议书。本条需要特别强调的是发生交通事故后，报警是申报工伤的必要条件；报警后，3、从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的提供资料除（一）常规资料外，另需提交相关部门出具的证明材料4、属于因战、因公负伤致残的复员转业军人旧伤复发的提交革命伤残军人证及本市工伤保险定点医疗机构出具的旧伤复发诊断证明材料警方经过鉴定会给出事故认定书，该书对本次交通事故的责任进行认定，而这个认定作为结果将为工伤申报中，判断是否是主要责任的依据5、上下班途中发生交通事故死亡的a、交通事故责任认定书b、交通路线图c、单位出具的受伤经过d、诊断证明书2份e、住院病历2套f、证人证言及其身份证复印件g、居民死亡医学证明2份h、居民死亡殡葬证原件2份i、殡仪馆火化证明原件2份j、死亡人员火化注销户口证明2份k、出勤记录（从第一天上班到出事那一天这中间的出勤情况）l、现居住地证明（家属出具）m、近期免冠照（5张）六、工伤报销需准备哪些材料1、诊断证明（非协议医院加盖急诊章）2、发票原件3、费用总清单4、住院病历5、出院证6、检查或化验报告单以上资料均需有医院红章（一）、正常情况工伤报销需准备的材料（二）、特殊情况工伤报销需准备的材料1、因履行工作职责遭受暴力伤害的提供资料除（一）常规资料外，另需要公安机关出具的暴力伤害证明（复印件即可）2、上下班途中发生非本人主要责任的交通事故的提供资料除（一）常规资料外，另需交警部门出具的交通事故责任认定书（有章）和赔偿调解协议书1、住院病历2、诊断证明3、住院费用总清单和明细清单4、发票及身份证原件5、门诊检查单、化验单、报告单6、意外事故证明7、银行卡（需要提供中、农、建、中国工商四大银行）原件及正反面在一张的复印件8、员工电子照片（拿着身份证的全身照、受伤部位照片）9、出院证（三）、盈元意外险报销准备材料住院报销准备材料如下：1、被保险人的身份证原件2、被保险人的银行卡原件（需要提供中、农、建、中国工商四大银行）3、诊断证明书（原件或复印件加盖红章）4、门诊病历本（原件）5、住院期间清单、总清单（总清单需要盖医院章）6、门诊发票7、如属于交通事故，需要提供交通事故责任书（原件）门诊报销准备材料如下：10、如属于交通事故，需要提供交通事故责任书11、如需要计算误工费，需提供发生事故前三个月的工资单工亡准备材料如下：1、被保险人的身份证复印件2、死亡证明原件3、火化证明原件4、户籍注销证明原件医疗费赔付每年最多8000元，可叠加累计；如有伤残等级，根据伤残等级赔付相关金额（在八万里面包含）；如有死亡，直接赔付八万。1、住院病历2、诊断证明3、住院费用总清单和日清单4、发票5、报告单6、急救记录7、员工电子照片（床头卡照片、本人手持身份证照片、受伤部位照片）8、身份证复印件9、出院证10、电子版事情经过（四）、优尼特商险报销准备材料邱某系甲公司员工，甲公司为邱某缴纳了工伤保险。2014年8月18日邱某驾驶二轮摩托车从甲公司下班途中与一轿车相撞，造成其左侧多发性肋骨骨折。邱某住院治疗近一个月，共花去医药费61000余元，在交通事故中案件中，邱某已获得医药费赔偿20000余元。事故发生后，甲公司未在30日内提起工伤认定，邱某于一年内提起工伤认定申请，其所受伤害被认定为工伤，并被鉴定为九级伤残。后邱某向社保基金申请支付医疗费、住院伙食补助费等费用，但社保基金以甲公司未在30日内申请请认定工伤为由不予支付。邱某申请仲裁也未得到支持，遂诉讼至法院。案例一：单位未在30日内未员工提出工伤认定申请，责任谁负《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经社会保险行部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，再次期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”甲公司作为用工主体，未能及对劳动者所受的伤害申报工伤，严重侵犯了劳动者的合法权益。案例二：员工自行因工外出，返程遇交通事故，是否属于工伤？陈某为某石材厂叉车工。在一次上班前的预备工作中，他发现自己所驾驶的叉车无法正常发动。陈某马上找到为厂里长年提供维修服务的技师杨某进行维修。经过一番检查，杨某发现叉车油泵出现故障，需去县城校正。不巧的是，当天值班主任有事请假，陈某给厂领导打电话又未联系上。为不影响正常生产，陈某自行决定尽快去县城校正油泵。由于不太熟悉油泵运行原理，陈某邀维修技师杨某一同驾驶摩托车前往。在校完油泵返厂途中，两人遭遇交通事故，杨某当场死亡，陈某受重伤。交警部门出具的交通事故责任认定书认定杨某、陈某均无责任。随后，二人家属均以“因工外出期间由于工作原因受到伤害”为由，向当地社会保险行政部门提起工伤认定申请。经查，陈某与杨某事故当天去县城的唯一目的就是校油泵，油泵维修店及厂门卫可以证实。并且为确保厂里工作正常运转，他们二人在校完油泵后及时返回。杨某为叉车技师，同时服务于多个石材加工厂，不属于该石材厂职工，双方不存在劳动关系。查实情况后，当地社会保险行政部门依据《工伤保险条例》第十四条第（五）项职工“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的”应认定为工伤之规定，认定陈某所受伤害为工伤。同时，工作人员对杨某家属做了细致解释工作，由其撤回杨某工伤认定申请，转向石材厂要求民事赔偿。《工伤保险条例》第十四条第（五）项规定：“职工因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的应当认定为工伤。”这里的“因工外出”，是指职工不在本单位的工作范围内，由于工作需要被领导指派到本单位以外工作；或者为了更好地完成工作，自己到本单位以外从事与本职工作有关的工作。这里的“外地”包括两层含义：一是指到本单位以外，但是还在本地范围内；二是指不仅离开了本单位，并且到外地去了。对于前者可以是受领导指派，也可以是职工因职责需要自行决定；对于后者必须有单位领导的指派。陈某在无法联系单位领导的情况下，为了不影响单位的正常生产，维护单位的利益，积极主动地去县城（本单位外的本地区范围内）校正油泵，显然属于前种情形，可以没有领导指派，因职责需要自行作出决定。案例三：职工因工作分配打架，是否属于工伤？2013年3月8日，刘某在公司车间门前因工作分配问题与同事胡某发生口角，一言不合，双方撸起袖子就干，厮打中刘某被掰伤右手中指，经医院诊断为：右手中指近节指骨粉碎骨折。社保部门认为刘某受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第六项之规定，属于工伤认定范围，认定为工伤。公司向法院起诉，请求撤销工伤认定书。一审法院认为，《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定工伤：“（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。”因履行工作职责受到暴力伤害的，该伤害与履行工作职责之间必须具有必然的因果关系。综上，社保部门认定刘某之伤为工伤，属于证据不足、适用法律错误，本院不予维持。山东高院经审理认为，本案中，虽然刘某与胡某发生口角和厮打行为的时间为工作时间，地点为工作场所，且争斗起因也是因工作分配问题导致，但双方所发生的厮打行为并非是为了履行工作职责，刘某受伤也不是因为履行工作职责所致，与履行工作职责没有因果关系，因此不属于《工伤保险条例》第十四条第（三）项所规定的“因履行工作职责而受到暴力等意外伤害”的情形，依法不构成工伤。故驳回刘某的再审申请。这个案件的核心问题是如何理解”因履行工作职责受到暴力伤害”的含义。“因履行工作职责受到暴力伤害的”，一般是指职工因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害。在工伤认定实操过程中，“履行工作职责受到暴力等意外伤害”强调因果关系，并且“履行工作职责”与“工作”含义并不一样，“履行工作职责”的范围显然小于“工作”的范围。案例四：员工“放长假”期间到其他单位工作时受伤，算工伤？金某是某驾校教练。由于驾校效益不好，金某于2014年与驾校签订了一个长期休假协议。之后，金某到A公司担任司机。在一次出车过程中，金某被