事故索赔协议书范例通用3篇

事故索赔协议书范例通用3篇【参考指引】此文档资料“事故索赔协议书范例通用3篇”由三一刀客网友为您精编整理，供您阅读参考，希望对您有所帮助，喜欢就分享下载吧!事故索赔协议书1甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元;2、误工费：元;3、住院伙食补助费：元;4、陪护费：元;5、残疾生活补助费：元;6、残疾用具费：元;7、丧葬费：元;8、被抚养人生活费：元;9、交通费：元;10、住宿费：元;11、精神损害抚慰金：元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元五、赔偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：日期：注：具体条款根据不同情况可以增减事故索赔协议书2甲方：XXX乙方：XXX甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。4、本协议自签订时生效。甲方(签字)乙方(签字按手模)20xx年*月*日20xx年*月*日事故索赔协议书3甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：_____元;2、误工费：_____元;3、住院伙食补助费：_____元;4、陪护费：元;5、残疾生活补助费：_____元;6、残疾用具费：_____元;7、丧葬费：_____元;8、被抚养人生活费：_____元;9、交通费：_____元;10、住宿费：_____元;11、精神损害抚慰金：_____元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过2人)合计：_____元五、赔偿款给付时间：赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文6、违约责任七、其他1、出院处理：_______________2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：日期：