MECT的风险评估与控制（PPT37页)

MECT的风险评估与控制四川省精神卫生中心罗伟2017/02/09MECT治疗方法专家共识（2017年版）操作前评估：了解病史既往药物的使用全身状况年龄告知术前准备其它MECT的死亡率对MECT引起的死亡率进行精确的统计是十分困难的，粗略的估计，MECT导致的死亡率和一个小外科手术的概率相近或者和分娩的概率相近。通过对大量的不同机构病人的几十年的报告的统计，MECT的死亡率大概是每100，000次治疗，有4个死亡。在MECT的医疗风险评估中比较重要的系统包括心血管系统，中枢神经系统以及呼吸系统。MECT主要的临床并发症和死亡率都和心脏有关。APAECT特别工作组（2001）MECT的风险评估MECT目前没有绝对的临床禁忌症存在，每一个病例都需要进行风险/受益评估。这种由精神科主管医生、麻醉科医生、治疗师和内科医生参加的评估中必需包括：•精神疾病的严重程度、发病时间的长短及治疗方面的考虑•MECT治愈的可能性•MECT治疗的临床风险度•选择治疗或放弃治疗的风险/受益比较经过以上评估后，即可选择是否对该病人进行MECT治疗。MECT的风险评估•MECT治疗前应进行仔细的风险评估，调整病人的身体状况，选择相应的MECT技术，以减少治疗的风险性MECT的风险评估•以下特殊的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等MECT引起血压增高时，动脉瘤或血管畸形的病人血管破裂的风险增高一些脑肿瘤或颅内占位性损伤的病人会导致颅内压增高近期脑梗的病人呼吸系统疾病如严重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎等病人身体状况在ASA4或5级MECT治疗流程•经治医师选取需要作MECT治疗的病人•监护人同意治疗并签署治疗同意书及麻醉同意书•经治医师提出申请•病区主任复核并签字•治疗申请单送出MECT治疗流程•麻醉师术前访视•术前8小时禁食，4小时禁饮，排空大小便•行MECT治疗•病人复醒后返回病区•MECT治疗术后访视及疗效评价MECT治疗前的辅助检查•必选血常规心电图电解质胆碱酯酶MECT治疗前的辅助检查•可选EEGHoterX-rayCTMRIMECT的适应症•MDD•躁狂症•精神分裂症•GAD•OCD•继发性精神障碍：酒精性妄想症、PCP妄想症、头部损伤、系统性红斑狼疮、慢性疼痛引起的精神或情绪障碍MECT的适应症•难治性帕金森氏病•原发性癫痫•安定类、抗精神病药物引起的恶性综合征（NMS）•原发性严重失眠症MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：心血管疾病：近期发作的心肌梗塞、供血不足性心衰、重症瓣膜性心脏病、严重心律失常、脆弱性血管动脉瘤、不稳定心绞痛、未控制的高血压、严重房室传导阻滞等也会增加MECT治疗的风险MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：建议：存在明显的心血管疾病者，在MECT前应进行ECG，胸部X性检查及血清电解质测定,请相关专业医生会诊。心肌梗塞，心绞痛，充血性心衰，心瓣膜病，动脉瘤，高血压，高度房室传导阻滞，室性心律不齐可增加MECT风险。为了减低风险，应要进行风险评估，不要轻易取消MECT治疗。有数据显示使用抗精神性药物治疗产生的心血管疾病死亡率要高于MECT带有起博器的病人在MECT前也应会诊不稳定的心血管病在MECT前应稳定病情。任何风险都应在MECT前解决，盲目使用MECT是不可取的为降低MECT治疗风险，在MECT前可继续使用适当的剂量的心血管药物。如短效心血管病药，包括抗胆碱能药，交感神经阻滞剂，硝酸盐类及其它抗高血压药，但应避免因治疗所致的低血压MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：颅内占位性病变：脑肿瘤的类型和大小直接影响到危险度的大小，体积小生长缓慢的肿瘤危险性就小。对于中枢神经系统，理论上认为会刺激某些症状如脑部肿瘤引起颅内压增高，且MECT引起的颅内压增高会导致脑疝，但在临床实践中很少发生MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：建议：由于颅腔体积固定，MECT治疗时颅内血流量和血脑屏障渗透性增高，可增加颅内压，诱发脑疝出现，导致病人死亡，颅内占位性病变一般禁行MECT治疗，其使用必须在风险/利益衡量的基础上判断如果病灶体积不大，颅内压正常，MECT治疗的危险性就不大。要降低这类病人的风险，应考虑修改治疗方案，如采用强抗高血压药，类固醇，利尿剂与过度通气等,同时请神经科会诊MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：脑动脉瘤：MECT治疗所导致的血管损伤会由于血压的突然升高而导致动脉瘤的破裂建议：应请相关科室会诊，手术前建议尽量避免用MECTMECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：中风：近期发生过中风的病人选用MECT治疗时会有一定的风险建议：患有中风的病人可选用MECT，稳定期患者引起脑梗塞或脑出血的几率较小,一般建议:中风后三个月,病情稳定者行MECT比较安全。对于脑出血患者,必须通过药物及时控制高血压以免引起出血。但对于缺血性脑血管疾病不要用强效降压药以避免低血压,引起脑梗。MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：脑血管畸形：需要头颅CT或MRI筛查，以确定血管畸形及狭窄的程度建议：对于血管畸形不严重或狭窄程度不超过50%的病人可以进行MECT治疗MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：脑外伤：特别是颅骨缺损的病人有一定风险建议：MECT的刺激一定要避免波及到损伤处，适当调整电极摆放位置MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：呼吸系统疾病：严重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎建议：慢性阻塞性肺病或哮喘患者在MECT前应给予足量的支气管扩张剂或纯氧吸入治疗。如临床需要，在MECT中及MECT后的恢复期中也应使用。但茶碱应停用或保持最低有效剂量。肺炎病人应在控制后进行治疗。MECT治疗前风险评估与控制•高风险人群：病人身体状况在ASA4或5级：MECT治疗前风险评估与控制•中-低风险人群：糖尿病：血糖过高会影响到电休克的发作甲亢：存在甲亢爆发的危险电解质紊乱：高钾血症有心脏毒性，低钾血症则会延长MECT治疗后麻痹或呼吸暂停的时间，低钠血症会引起自发性发作，因此必须在治疗前予以纠正脱水：在木僵病人及“三无”病人中也常遇到MECT治疗前风险评估与控制•中-低风险人群：食管逆流：在麻醉中出现食管逆流是临床中常遇到的问题，会对呼吸造成一定的危险，食管逆流往往出现在胃轻瘫，肥胖病，妊娠尤其是怀孕三个月时。使用雷尼替丁降低胃酸度，还可使用胃复安（可促进胃排空）、枸橼酸钠（可中和胃酸）。一些麻醉师在麻醉中采用环状软骨压迫以减轻逆流带来的危险，因为插管术带来的并发症要高于MECTMECT治疗前风险评估与控制•中-低风险人群：尿潴留关节及骨骼疾病牙齿不稳固青光眼网脱MECT治疗前风险评估与控制•中-低风险人群：老年人儿童及青少年妊娠与产褥期MECT治疗前的药物使用•由于一些药物会对MECT的治疗产生干扰，或者当和MECT一起使用时，有产生副作用的风险，在MECT治疗前，病人服用的药物都应该被检查一遍。检查的目的是使病人治疗前的状态达到最佳，有些药物需停药，有些需要减量MECT治疗前应该服用的药物•抗高血压药(利血平除外)•抗心绞痛药•抗心律失常药（利多卡因除外）•抗返流药•支气管扩张药(茶碱除外)•治青光眼的药物(长效胆碱酯酶抑制剂除外)但应该警觉该类药物有可能产生的副作用。例如，抗高血压的β-受体阻滞剂可能会增加电抽搐治疗过程中的低血压和心博停止的风险。MECT治疗前应该停用的药物•利尿剂：由于能增加治疗中尿失禁的可能，很少见的还可能导致膀胱破裂•胰岛素：禁食的病人可能产生低血糖•锂盐•苯二氮卓类•抗痉挛药物其它注意事项•患者身份确认•是否签署知情同意书、治疗同意书、麻醉同意书•必须的辅助检查•生命体征是否正常•禁食禁饮•是否排空大小便其它注意事项•静脉通道是否有渗漏•自主呼吸、肌力是否恢复•监护30分钟不能脱离视线（尤其是心动过缓、节律不齐、肥胖、舌后坠、分泌物较多、躁动危险、意识模糊、容易坠床的病人）我院20年来MECT的主要不良事件•治疗结束后数小时突然发生倒地、昏迷，后证实为蛛网膜下腔出血，与MECT治疗有关？•治疗中鼻腔出血导致气道堵塞•患者私自进食，静脉注射司可林后出现呕吐，堵塞气道•双侧扁桃体III度肿大导致通气困难•患者自主呼吸恢复后，呼吸再度停止我院20年来MECT的主要不良事件•治疗结束后再次抽搐发作，胃液返流，导致吸入性肺炎•治疗结束后发生长达持续16小时的意识障碍•抽搐后1小时无做主呼吸•治疗后6天出现意识障碍,后转入神经内科确诊为脑炎•麻醉剂（依托咪酯脂肪乳注射液）过敏小结•精神科医生的评估：精神病史及其相关检查，包含对MECT前其他治疗的疗效的评估，是决定是否进行MECT的重要指征。•操作MECT医生的评估：总结出有哪些MECT的适应征和有哪些风险，或者用现有的医疗手段进行替代治疗，或者对MECT技术进行必要的修正。小结•麻醉师的评估：指明麻醉的风险，对现在进行的药物疗法进行修正，或者对麻醉技术进行一定的修正，在高风险的情况下，应具备特殊的临床及麻醉处理方案•如果有临床紧急情况，MECT必须在相应设备齐全的情况下才可使用小结•内科医生的评估：内科医生的评估意见和实验室的数据评估也是非常重要，所有这些都有助于治疗小组做出是否选用MECT治疗的决定谢谢聆听！