临床经济学和政策意义

1临床经济学和政策意义：保健的价值和得不到治疗的代价2概要I.导言II.疾病成本法的基本概念及例子III.成果和成本效应的基本概念及例子IV.未来努力的方向3I.导言什么是临床经济学?也就是将经济学运用到医学实践中，是评估临床介入的成本和效果的一种工具。目的在于利用有限的资源提高健康水平。4为什么需要引入临床经济学?•政府和保险公司关心医疗保健成本。•专业机构已制订了诊断作业专业指南，帮助医生为病人提供最恰当的服务。•社会资源有限，交换和选择不可避免。5谁是使用者?•政府决策者•卫生保健提供者•卫生保健财政机构•制药工业•消费者6II.疾病成本的基本概念及例子•成本和谁的成本–成本是疾病治疗过程中所耗费的资源的价值，它以货币条件来表现。–成本应由病人（和家庭）、政府、医院和整个社会来共同承担。7为什么要进行成本分析?•为了了解治疗某一疾病所需耗费的成本。•为了提高治疗疾病的效率。•为了比较备用治疗方案的成本和效果8成本的类型•直接医疗成本•直接非医疗成本•间接发病和死亡成本•无形成本9概念架构–经济成本•直接治疗成本=服务数量乘单位服务成本•生产力损失=损失的工作日乘每天(年)收入10所需资料•门诊病人访问信息•住院病人住院天数(或住院信息)•药物治疗(种类和剂量)•单位服务成本•工作日损失•死亡率•工资(根据性别及年龄)•贴现率11得不到治疗的社会经济后果•对提高社会生产力水平的贡献能力下降•生产力损失的代价通常要比治疗成本高•家庭承受经济负担和社会负担12经济成本，情感障碍，澳大利亚(1997-98年单位：美元)直接成本a4亿美元间接成本b14亿美元A安德鲁斯,桑德森,科里,和拉普斯利,《利用流行病学资料来创建效率模型，降低抑郁症的负担》（“UsingEpidemiologicalDatatoModelEfficiencyReducingtheBurdenofDepression”），《心理卫生和经济学期刊》（JournalofMentalHealthPolicyandEconomics）,2000.B利姆,桑德森,安德鲁斯,《全职工人中因心理失调而导致的生产力损失》（“LostProductivityAmongFull-TimeWorkerswithMentalDisorders.”），《心理卫生和经济学期刊》（JournalofMentalHealthPolicyandEconomics）,2000.131999年澳大利亚全职工人所丧失的生产力(焦虑和情感障碍)年工作日损失2千万个工作日(通常表现为工作时间减少)损失的生产力价值7亿美元利姆,桑德森,安德鲁斯,《全职工人中因心理失调而导致的生产力损失》（“LostProductivityAmongFull-TimeWorkerswithMentalDisorders.”），《心理卫生和经济学期刊》（JournalofMentalHealthPolicyandEconomics）,2000.14经济成本、情感障碍、台湾直接成本治疗成本：3.3亿其它相关的非健康成本：2千3百万总计：3.53亿美元间接成本：10.53亿美元总计14.06亿美元材料来源:Yeh,L.L.,LeeY.C.,YanM.C.,等15抑郁症的经济成本，美国(1990)•直接成本124亿美元•间接成本313亿美元•成本总计437亿美元格林伯格等人(1993年)16抑郁症对间接成本的影响例子•抑郁症导致失业。•失业人员自杀的可能性两倍于在职人员。WhooleyMA(2002)Kposowa等(2001)17精神分裂症的经济成本台湾,1994(单位：百万美元)直接成本120(21%)间接成本442(79%)成本总计562Yeh等(1999)18精神分裂症的经济成本联合王国,1992/1993年(单位：百万美元)直接成本1,292(31%)间接成本2,853(69%)成本总计4,145戴维斯和德拉蒙德(1994)19精神分裂症的经济成本美国,1990(单位：百万美元)直接成本17,296(53%)间接成本*15,208(47%)成本总计32,500赖斯和米勒(1998)*不包括死亡成本20概念架构-以病残调整生命年疾病的负担=以病残调整生命年(DALY)DALY=生命损失年数(YLLs)+健康寿命损失年（YLDs)21所需要的数据患病率(根据性别和年龄)发病率(根据性别和年龄)身体机能紊乱的持续时间死亡率(根据性别和年龄)伤残权重贴现率222000年世界卫生组织（WHO）全球疾病负担，亚洲地区抑郁症/情感障碍负担评估中国(单位：百万)亚洲其它地区及岛屿单极性主要抑郁症男性5.152.98女性9.035.54总计14.188.52创伤后压力候群男性0.180.12女性0.290.19总计0.470.31默里,洛佩斯(编)《全球疾病负荷：全面评估由疾病导致的死亡和伤残》，（TheGlobalBurdenofDisease:AComprehensiveAssessmentofMortalityandDisabilityfromDiseases）,2000年。哈佛大学出版社,1997年。23澳大利亚的抑郁症负荷(1999)抑郁症患病人数301,613抑郁症发病人数229,890持续的年数1.3伤残权重0.417(轻度=0.09,中度=0.34,重度=0.70)生命损失年数(YLLs)284健康寿命损失年126,882以病残调整生命年（DALY）总计127,166安德鲁斯,桑德森,科里,和拉普斯利,《利用流行病学资料来创建效率模型，降低抑郁症的负担》（“UsingEpidemiologicalDatatoModelEfficiencyReducingtheBurdenofDepression”），《心理卫生和经济学期刊》（JournalofMentalHealthPolicyandEconomics）,200024政策的意义–疾病的成本•不但单个的病人及其家庭需要承担成本，而且整个社会也承担了这种经济负担。政府在提供足够的服务方面作用巨大。•疾病的成本后果通常比治疗成本要高。找到一个恰当的疾病治疗方法能够节省社会资源。25III.效果和成本效益的基本概念及例子效果和效果的评估尺度•效果是由健康状况，如：生命延续、健康状况好转、无病痛天数来评定的。•质量调整生命年(QALY)26质量调整生命年（QALYs）的评估尺度•一般健康情况(简表-36个问题,简表-12）•一般健康分类(灵活性、身体活动、社会活动)•将发病率与心理状态两种评估标准合二为一(1为身体健康，0为死亡)27在临床经济学评估中所使用的方法•成本效益分析–将成本与效果结合(成本与健康效果评估单位对比)•成本效用分析–将成本与效果效用等级综合(成本与QALY评估方法比较)•成本-利益分析–将成本与利益综合(成本和效果两者均以货币形式相比较)28制定一个良好的临床方案的必备条件•可靠性和有效性•随机性与案例研究•抽样规模•数据分析方法29药物治疗中影响成本差异的因素•研究设计•疾病的严重程度•剂量大小•年龄/性别•治疗持续的时间30药物治疗和住院/门诊病人的价格差异-典型性抗精神药物对非典型性抗精神药物(每个病人/每年，单位：美元)药物治疗的成本差异+2,008住院/门诊病人的成本差异-4,667成本节省总计-2,659奈廷格尔等人(1998年)31药物治疗和住院/门诊病人的成本差异-典型性抗精神药物对非典型性抗精神药物(每个病人/每年，单位：美元)药物治疗成本差异+3,677住院/门诊病人成本差异-4,702成本节省总计-1,025汉密尔顿等人(1999年)32药物治疗和住院/门诊病人的成本差异-典型性抗精神药物对非典型性抗精神药物(每个病人/每年，单位：美元)药物治疗成本差异+1,584住院/门诊病人成本差异-2,424成本节省总计-840詹弗朗切斯科等人(2002年)33研究表明不是所有价格数据差异都非常明显。一些研究表明药物治疗并不能节省成本。34初级保健实践中重抑郁症治疗的成本效益•效果(药物疗法对一般保健)–每个额外的无抑郁症症状日子的成本从13美元到17美元不等–每个质量调整年的直接成本从11270美元到19510美元不等拉韦,弗兰克,Schulberg,等《普通心理学文献》（ArchGenPsychiatry）,1998年7月;55(7):645-51.35初级保健的效果抑郁症病人的治疗临床状况和就业•后6个月的效果–接受治疗组的抑郁症发病率下降(24%对70%)。–从心理健康方面看，生活质量提高。–就业率提高(72%对53%)。Schoenbaum,Unutzer,麦卡弗里等人，《健康服务研究》（HealthServicesResearch）,2002年1月;37(5):1125-7.36政策意义–成本/效果分析•如果要对医疗介入提出建议，在成本与效果之间进行权衡是非常重要的。•在采取建议前重新评估研究方案同样重要。37IV.未来努力的方向需要更多更好的临床经济学的信息•成本控制：在中国，药物成本是整个保健成本的重要组成部分。•政府药物处方的实行•药物定价政策•中国加入世界贸易组织(更多竞争，更完善的信息)