卫生经济学[北京大学-李玲]

1第一章卫生经济学导论李玲北京大学中国经济研究中心2010年秋季卫生经济学讲义从美国医改说起‡美国医疗卫生制度长期存在的几个问题„低覆盖„低效率„高费用„未来10年内，多达五分之一的人民收入会耗费在高昂的医疗服务中„每辆通用汽车的价格中有高达1300美元是为其员工支付的医疗保险成本2从美国医改说起表1.12000年和2006年全球卫生支出概览14.313.742.443.357.656.68.78.2全球17.11639.34060.759.811.210高收入9.89.144.847.155.152.96.36.1中上收入8.27.956.860.843.239.24.54.5中低收入5.95.463.866.736.233.34.34.2低收入按收入群组划分13.813.73936.16163.96.16西太平洋区域7.3749.152.950.947.14.54.3东地中海区域14.813.724.425.875.673.68.48欧洲区域4.74.266.47233.6283.43.6东南亚区域16.816.352.354.347.745.712.811.3美洲区域8.78.252.955.247.144.85.55.5非洲区域按区域划分10.79.737.243.162.856.96.25.7中间值38.123.391.498.998.698.217.720.3最大值1.30.41.41.88.61.11.91.5最小值20062000200620002006200020062000各国数值的范围政府卫生总投入/政府总支出%个人卫生支出/卫生总费用%政府卫生总投入/卫生总费用%卫生总费用/GDP%美国:全民医保难圆的梦‡自从第一次世界大战以来，美国大范围的医改浪潮共有6次，但结果是一次又一次失败肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号.但鉴于全美医院协会、医生协会等医疗权威机构对建立强制性社会医疗保险计划的一贯强烈反对,肯尼迪总统决定从“老人、穷人”特殊群体寻找突破口,以减少阻力。3美国:全民医保难圆的梦克林顿上台后主张实行全国统一的医疗保险体制由于方案将使联邦政府的支出过于庞大,没有通过国会预算办公室的审查且涉过多利益集团,取得一致性很困难。1994年夏末,该计划彻底失败。里根总统的上台标志美国进入了“新自由主义”经济时代,美国政府全面收缩医疗保障制度。里根政府大幅度削减卫生支出,主要减少对医疗照顾和医疗救助计划的资助.‡第一，美国是当今经济实力最强的大国，为什么在医疗保障方面的表现如此不佳？哪些因素影响医疗卫生体系的绩效？‡第二，为什么医疗卫生体制需要进行持续不断地改革？改革要解决什么问题，改革的目标是什么？‡第三，为什么无论是美国还是中国，关于医改都有持续的、激烈的争论，各种观点的分歧在哪里？‡第四，为什么医疗费用过度增长是一个问题，而在其他领域，比如冰激凌行业，人们并不担心“吃冰激凌的总费用过快增长”？‡第五，各国的医疗卫生改革都有政府的强力介入，为什么需要政府发挥作用，政府发挥作用的最好方式是什么？4医疗改革为什么成为社会经济热点‡健康是基本人权„身体是革命的本钱„“一种非常基本的自由”(Sen2002)„经济增长只是发展的手段„为全体社会成员提供广泛可及公平有效的初级卫生保健服务是宪法赋予公民的权利。„健康还关系国家安全和社会稳定。‡SARS在2003年第二季度便给亚洲各国带来高达600亿美元的经济损失‡2008年我国因食用问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿29.4万人希波克拉底誓言•我一定要保持医生职业的荣誉和高尚的传统。•我待同事亲如弟兄。我决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地位等方面的考虑的干扰。•对于人的生命，自其孕育之始，就保持最高度的尊重。•即使在威胁之下，我也决不用我的知识作逆于人道法规的事情。我出自内心以荣誉保证履行以上诺言。”•——（古希腊）希波克拉底誓言节选5从希波克拉底誓言说起若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。——（唐）孙思邈大医精诚若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。——（唐）孙思邈大医精诚白求恩的梦想‡1935年，白求恩前往苏联参加国际生理学大会，只参加了一次会议，其余时间都用来在各地考察苏联的社会化的医疗制度。根本没有私人健康那回事，所有健康都是公众的……政府应该把保证人民健康看做是他对公民应尽的主要义务和责任……让我们把利润、经济利益从医务界里取消把贪得无厌的个人主义从我们的职业中清除……——（加拿大）白求恩根本没有私人健康那回事，所有健康都是公众的……政府应该把保证人民健康看做是他对公民应尽的主要义务和责任……让我们把利润、经济利益从医务界里取消把贪得无厌的个人主义从我们的职业中清除……——（加拿大）白求恩在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义受到很多同行的冷遇和排斥但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力让富人穷人都能看上病——格兰特白求恩的同事在上个世纪30年代的北美，白求恩的这些设想被认为是激进的共产主义受到很多同行的冷遇和排斥但今天，我们正沿着他所设想的这条道路努力让富人穷人都能看上病——格兰特白求恩的同事6若干国家卫生总费用占GDP比重（2007）数据来源：WHO,2010世界卫生统计%4.35.97.688.48.48.78.91010.110.410.410.81115.7024681012141618中国墨西哥阿富汗日本巴西英国意大利澳大利亚阿根廷加拿大古巴德国瑞士法国美国医疗改革为什么成为社会经济热点‡医疗卫生费用快速增长图1.1：主要发达国家卫生总费用占GDP比重7美国全国卫生总费用占GDP的比例0246810121416181970198019902000200220062009来源：AlanSager,andDeborahSocolar,HealthCostsAbsorbOne-QuarterofEconomicGrowth,2000–2005，2005,国际统计年鉴2010美国医疗、教育、国防支出占GDP的比重(%)1955-20078中国全国卫生总费用占GDP的比例(1978-2007)数据来源：中国卫生统计年鉴2009中国人均卫生总费用(1978-2007)数据来源：中国卫生统计年鉴20099居民门诊、住院次均费用及变化情况图片来源：卫生部网站，数据原始来源：国家卫生服务调查Decreasedshareofgovt.exp.andincreasedshareofout-of-pocket（1990-2007）数据来源：中国卫生统计年鉴200910医疗卫生支出占个人支出的比重（美国）来源：历年《美国总统经济报告》0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%19601989199720042008foodhousinghealthcare个人收入用于医疗卫生的部分不断增加China’sout-of-pocketshareishighbyregionalstandards01020304050607080IndiaSingaporePhilippinesVietNamMalaysiaChinaIndonesiaRep.ofKoreaAustraliaThailandNewZealandJapanOut-of-PocketPaymentsas%ofTotalHealthExpenditure(2007)数据来源：WHO,2010世界卫生统计11医疗保健支出占个人消费性支出的百分比（1990－2008年）数据来源：中国卫生统计年鉴2009医疗保健支出占个人消费性支出的百分比（2007年各地比较）024681012北京河北山西辽宁上海江苏安徽湖南广西海南四川贵州云南西藏甘肃宁夏新疆城镇农村数据来源：中国卫生统计年鉴200912来源：全国卫生服务调查,1993、1998、2003、2008调查地区两周应就诊未就诊、应住院未住院的比例（%）大城市中等城市小城市一类农村二类农村三类农村四类农村住院199326.826.924.729.438.846.447.8199827.427.128.129.636.632.740.3200323.331.328.723.227.135.831.2200825.123.729.123.424.227.520.6门诊199345.146.234.133.333.732.536.8199852.052.644.732.532.234.632.4200357.763.848.949.843.046.743.0200833.036.746.442.235.435.640.8医疗卫生服务的可及性不足居民的满意度（2008）城市农村住院对医疗机构表达不满48.642.6医疗费用高（33.0）医疗费用高（33.0）分项排名手续繁琐（6.8）设备环境差（12.2）不必要的服务（6.7）手续繁琐（7.8）等候时间长（5.4）态度差（4.2）设备环境差（5.0）技术水平低（4.0）门诊对医疗机构表达不满43.540.5医疗费用高（20.3）设备环境差（18.9）分项排名等候时间长（9.1）医疗费用高（13.3）设备环境差（7.5）药品种类少（8.6）手续繁琐（5.2）技术水平低（5.7）药品种类少（5.0）手续繁琐（3.7）数据来源：全国卫生服务调查200813‡世界卫生组织在评估全球医疗卫生系统时发现中国医疗系统在卫生资源的筹资和分配方面做得很差，在全球191个国家中排行倒数第四‡国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风2005年：‡“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”医疗不公平问题越来越突出‡最近20多年来，全球健康公平状况反而恶化了‡2000年人口普查资料显示，不同省份期望寿命差距增大，人群期望寿命最高的上海和最低的西藏相差15岁‡虽然全国平均5岁以下儿童死亡率已降至37‰，但全国仍有102个县（人口共计2800万）5岁以下儿童死亡率超过92.6‰，最高达356‰‡健康不平等与收入不平等是密切相关的，并且会导致代际之间的恶性循环。Wilkinson（1996）的研究指出，在发达国家中，并不是最富裕的国家健康绩效最好，而是收入越平等的国家健康绩效越好14医学模式面临危机‡由于医疗干预所造成的抑郁、感染、残障和技能失调，导致的苦难远比交通事故和工业事故的总和还要多（约翰奥尼尔，2009）‡过去30年改革开放进程中，人口的增长和快速流动，密集的农业生产和化肥的过度使用，迅速的城市化、工业化和国际化，致使慢性病、精神卫生和伤害的严峻性更加突显健康与经济增长‡美国经济学家IrvingFisher（1909）提交给国会的“国家健康报告”中就提出，健康是国家的财富。‡Fisher估计美国的健康资本存量在1900年为2500亿美元，大大超过了其他形式的财富数量15健康与经济增长‡Fisher界定了疾病所带来的损失包括：„因为早亡而丧失的未来收益的净现值„因为疾病而丧失的工作时间„花费在治疗上的成本‡Mushkin（1962）计算出美国在1900—1960年期间由于人口死亡率的下降带来的经济收益约为8200亿美元‡在发生疾病之前提前预防，就可以降低疾病发生的几率、疾病发生的程度和死亡率，减少医药费用的开支以及疾病、死亡所带来的损失，促进社会经济的发展‡上海社科院2005年初公布的“知识分子健康调查”显示，在知识分子最集中的北京市，知识分子的平均寿命已经从10年前的59岁降到了调查时期的53岁，这比1964年第二次全国人口普查时北京市人均寿命75.85岁低了20多岁‡BloomandCanning(2000,Science)发现保持其他因素不变，平均预期寿命每高出5岁，人均收入的增长速度可以提高0.3-0.5%。‡Fogel(1997)测算1780-1979年英国人均收入